学校视力健康教育管理调查问卷（教师版）[复制]
尊敬的老师： 您好！非常感谢您的参与！本调查表是匿名调查，不涉及隐私和敏感问题，目的是了解学校视力健康工作现状及教师相关知识、技能掌握情况，以期能为相关部门指导技术服务等提供参考，促进学校近视防控工作开展。请您根据实际情况，如实回答以下问题，感谢您的支持与配合！
1. 您任教的年级及学科？
2. 您的性别
男
女
3. 您的年龄段：
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
4. 您在学校的职业类别
卫生专业技术人员
保健老师
科任教师
班主任
5. 学历：
中专/高中
大专
本科
硕士及以上
6. 所属什么学科组
无
语文
数学
英语
体育
其他
学校基本信息（共6题）
7.
学校名称
8.
学校性质
公办
民办
其他，请注明
9.
学校是否为寄宿制学校？
是，全部学生住校
否
10.
本校区类型
小学
初级中学
高级中学
完全中学
九年一贯制学校
十二年一贯制学校
职业高中
其他，请注明
11.
本校是否为近视防控试点学校？
是，国家级试点学校
是，省级试点学校
是，市级试点学校
否
学校卫生和近视防控管理
12.
学校是否有卫生（保健）室？
是，设卫生（保健）室
卫生服务外包
否
13.
卫生（保健）室近视防控相关器械有哪些？
视力表灯箱
串镜
身高坐高测量仪
课桌椅测量尺
其他
14. 上一学年是否制定近视防控专项方案
是
否
15. 上一学年学校在近视防控工作上是否有经费投入？
是
否
16. 上一学年学校领导是否组织召开学生近视防控工作会议？
是
否
17. 学校是否建立学校近视防控队伍？
是
否（跳转至25题）
18. 学校近视防控队伍成员包括？
学校领导
体育卫生或思想教育管理部门
教学管理部门
总务后勤部门
班主任、校医
任课教师
学生、家长志愿者
19. 学校是否制定近视防控工作考评指标？
是
否
20. 学校卫生专业技术人员（包含保健老师）共_________ 名 。
21. 校医/保健老师已经参与的近视防控工作有哪些？（可多选）
制定近视防控工作方案
组建近视防控队伍
定期召开相关工作会议
视力监测
健康教育、健康宣传
建立学生眼健康档案
指导改善学校卫生环境和教学卫生条件
落实近视干预措施
调查研究学生近视现状，分析影响因素
视力监测和档案管理
22. 上一学年，学校是否组织学生进行视力监测？(选择“是”，请继续在填空内填写具体数字）
是，视力监测几次
否
23. 视力监测机构是（机构名称）
24. 视力监测包括哪些项目
远视力和屈光度
仅远视力
25. 学校是否向家长和学生反馈结果？
是，反馈筛查结果
是，反馈筛查结果，预防指导或转诊建议
否
26. 学校是否建立学生视力健康档案(包括由医疗机构转接的《儿童青少年近视筛查结果记录表》)？
是
否
27. 学生视力健康档案为？
纸质档案
电子化信息档案
28. 学生个人视力健康档案包括哪些内容？
个人信息
戴镜情况
远视力
屈光度
其他
29. 学校利用学生视力健康档案开展了哪些工作？
专人管理，一人一档。
掌握视力不良和近视患病率，并与上学年结果进行比较。
开展健康宣传、行为干预、改善照明环境等
督促家长带学生到医院复查，并做早期矫治。
健康教育
30. 学校开展的近视相关健康教育活动有哪些？
健康教育课
讲座
家长微信群、校迅通等
组织收听广播、视频、线上直播等
电子屏、宣传栏、海报
游戏活动、比赛、评比
宣传折页、小册子
其他
31. 开展近视健康教育使用的教材？
自编教材（包括网络下载）
正式教材
无
其他
32. 学校开展近视健康教育覆盖的人群有哪些？
学生
家长
教师
后勤人员
管理人员
其他志愿者
33. 你认为效果最好的健康教育方式是？(单选)
健康课
讲座
家长微信群、校迅通等
组织收听广播、视频、线上直播等
电子屏、宣传栏
游戏活动、比赛、评比
其他
学校体育活动
34. 学校目前每周安排的体育活动情况：（没有请填0或不填）
体育课：(按照学校类别填写)
小学一至三年级每周：_________ 次体育课 ，每次______分钟
小学四至六年级每周：_________ 次体育课 ，每次______分钟
初中每周：_________ 次体育课 ，每次______分钟
高中每周：_________ 次体育课 ，每次______分钟（没有请填0）
35. 早操或课间操：每周_________次 每次______分钟
36. 学校组织的课外体育活动：每周_________ 次， 每次______分钟
37. 在上一学年中，学校举办学生体育运动会_________次 ，每次_____天（无填“0”）
教室环境卫生监测
38. 近两学年，学校进行过多少次教室环境卫生监测？ (没有请选“0”,并跳至54题)。
0
1
2
3次及以上
39. 监测机构为：
疾病预防控制中心
卫生监督所
其他
40. 监测内容为：
课桌椅
黑板
教室采光
教室照明
微小气候
噪声
其他
G相关知识知晓情况
41. 近视是指在调节放松状态下，平行光线经眼球的屈光系统折射后不能聚焦在视网膜上，而聚焦在()。
视网膜上
视网膜后
视网膜前
42. 下列对于近视的说法，叙述错误的是？
近视是最常见的屈光不正
近视就是视力不良
屈光不正是视力不良的原因
视力低下就是视力不良
43. 根据散瞳后验光仪测定的等效球镜(SE)度数判断近视度数，低度近视的判断标准是()
﹣0.50D＜SE≤﹢0.75D（近视50度以下）
﹣6.00D＜SE≤﹣0.50D（近视50～600度之间）
﹣3.00D＜SE≤﹣1.00D（近视100～300度之间）)
SE≤﹣6.00D(近视600度以上)
44. 读书写字时，眼睛和书本的适宜距离是()。
5-13厘米
22-30厘米
33-35厘米
40-45厘米
45. 参考《儿童青少年近视防控适宜技术指南》，连续看书、做作业或使用电子产品学习( )分钟后，应远眺放松10分钟。
10-20
30-40
50-60
70-80
46. 下列关于近视造成的危害，叙述错误的是？
近视容易造成眼睛干涩疲劳、注意力不集中、头晕等症状
儿童青少年近视会影响正常学习和生活
高度近视会引起飞蚊症、散光、麦粒肿等并发症
近视会引起眼部结构变化，造成不可逆的视力损伤，严重者可导致失明
47. 如果孩子的()消耗过快，那么将来发生近视的风险将会大大增加。
眼屈光度
远视力
远视储备
眼生理功能
48. 对已经确诊近视的孩子，下列哪些说法正确
手术可以治愈近视
近视发生后不可逆转
需要增加更多的日间户外活动时间、减少近距离用眼行为、及时佩戴眼镜。
严格定期进行眼视光检查，防控轻度近视向重度近视发展、重度近视病理化发展。
49. 下列延缓近视进展的方法中最有效的是(单选)？
减少使用电子产品
确保每天2小时以上的户外活动时间
避免连续长时间的读写等近距离用眼活动，保证正确读写姿势
合理饮食，营养均衡
相关态度题
50. 您认为学校领导的重视和支持在近视防控工作中重要吗？
非常不重要
1
2
3
4
5
非常重要
51. 您认为班主任的支持配合在近视防控工作中重要吗？
非常不重要
1
2
2
2
5
非常重要
52. 您认为专项经费的支持在近视防控工作中重要吗？
非常不重要
1
2
3
4
5
非常重要
53. 您认为卫生(保健)室有视力监测设备在近视防控工作中重要吗？
非常不重要
1
2
3
4
5
非常重要
54. 您认为配备足够的校医/保健老师在近视防控工作中重要吗？
非常不重要
1
2
3
4
5
非常重要
55. 您认为定期开展学生近视筛查在近视防控工作中重要吗？
非常不重要
1
2
3
4
5
非常重要
56. 您认为教师以身作则、养成良好用眼习惯重要吗？
非常不重要
1
2
3
4
5
非常重要
57. 您认为减少学业负担、加强考试管理在近视防控工作中重要吗？
非常不重要
1
2
3
4
5
非常重要
58. 您认为教室采光照明、身高与课桌椅符合率达到国标要求在近视防控工作中重要吗？
非常不重要
1
2
3
4
5
非常重要
59. 您认为保证学生每天2小时(或每周14小时)户外活动在近视防控工作中重要吗？
非常不重要
1
2
3
4
5
非常重要
60. 您认为坚持做眼保健操在近视防控工作中重要吗？
非常不重要
1
2
3
4
5
非常重要
61. 您认为引导学生远离电子产品、养成良好的用眼习惯在近视防控工作中重要吗？
非常不重要
1
2
3
4
5
非常重要
62. 您认为纠正学生读写姿势在近视防控工作中重要吗？
非常不重要
1
2
3
4
5
非常重要
63. 您认为对师生、家长开展眼健康宣传在近视防控工作中重要吗？
非常不重要
1
2
3
4
5
非常重要
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