独居老人就医陪伴与邻里互助通用调研问卷

您好！我们正在研究独居老人的就医陪伴需求，希望设计一项“邻里互助”服务，让居住在您附近的邻居能为您提供就医支持。本问卷匿名，信息仅用于改善服务设计。

1. 您的年龄段

60-65岁66-70岁71-75岁76-80岁80岁以上

2. 您的居住状况

独居与配偶同住与子女同住

3. 您居住的房屋是否有电梯

有电梯无电梯（需爬楼）平房/一楼

4. 您的身体状况自评

健康，无明显不适腿脚略有不便，长距离行走或爬楼吃力需借助拐杖、助行器或轮椅患有慢性病，需定期复查（如高血压、糖尿病）

5. 您最近一次去医院（或卫生室），是一个人去的吗

是，总是独自前往偶尔有人陪经常有人陪

6. 在医院里，您觉得最耗费体力和时间的环节是

排队挂号/缴费（人多拥挤）寻找科室/检查室（楼层多、指示复杂）操作自助机/手机挂号（触屏小、步骤多）候诊时间过长，站立疲劳跨楼宇或长距离移动做检查没有问题，流程顺畅

7. 当您在院内迷路或不懂流程时，通常会向谁求助

医院保安/导诊穿白大褂的医护人员旁边的病友或家属随行的家人放弃，自己摸索

8. 在使用医院的自助设备或手机功能时，您遇到的困难主要是

屏幕字太小看不清操作步骤太复杂，容易点错需要人脸识别/验证码，操作困难担心点错扣款，不敢乱按没有问题，我能熟练操作

9. 医生看病时，您是否遇到过“听不懂、记不住”的情况

经常遇到，医生语速太快或名词太专业偶尔遇到，光顾着紧张，回头就忘了没有问题，都能听懂

10. 如果有一项服务能让邻居陪您看病，您最希望对方帮您做什么

提前帮我预约挂号/取号搀扶我走路、上下楼梯，防止摔倒帮我跟医生沟通病情（我表达不清楚）用手机拍下医生的医嘱，帮我记录用药剂量陪我在候诊区聊天，缓解紧张情绪

11. 您认识住在隔壁或同一栋楼/村落的邻居吗

完全不认识面熟，会点头打招呼知道名字，偶尔聊天很熟，经常互相帮忙

12. 如果提供陪诊服务，您更倾向于选择哪种人

专业的护工（陌生人，但专业）同社区/同村的邻居（经过社区/村委会认证）社区/村委会工作人员子女在网上找的兼职人员

13. 为什么您会信任或犹豫信任“同社区/同村的邻居”

14. 对于“邻里陪诊”服务，您能接受的单次费用范围是

免费（社区公益性质）30-50元（低于市场价）80-100元（市场均价）只要安全可靠，价格不重要

15. 除了去医院，您还希望邻居或社区互助能帮您做什么

代取快递/外卖帮忙去楼下药店买药陪同去银行/政务大厅办事家里电器坏了帮忙联系维修日常买菜/扔垃圾

16. 您对这种“邻里互助”模式还有什么顾虑或建议

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