马艳玲23170102024
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1. 性别
男
女
2. 您现在所在年级是
大一
大二
大三
大四
3. 您是否有脱发的困扰
是
否
4. 您的专业是
5. 您脱发开始的时间
大学之前
大学开始
6. 您的脱发严重程度是
轻微（少量掉发）
中等（明显的发际线后移或者头顶稀疏）
严重（大片脱发）
7. 您每天的平均睡眠时间
＜5小时
5~6小时
7~8小时
＞8小时
8. 您每周熬夜的次数
从不
每周1~2次
每周3~5次
每天
9. 您平时的外卖饮食次数（每周）
从不
1~2次
3~4次
每天
10. 您平时饮食的偏好
清淡
辛辣
高油高糖
11. 您平时洗头的频率
每天
2~3天
4~5天
五天以上
12. 您染发或者烫发吗
从不
偶尔
经常
13. 您多久一次染发或者烫发
每三个月以内
每3~6月
半年以上
不固定
14. 您会去对头发进行定期保养吗
从不
偶尔（一年1~2次）
经常3个月以内
15. 您的家族有脱发史吗
是
否
16. 您是否会使用防脱这类的强效洗发水
是
否
17. 您觉得所使用的水质如何
很差
一般
很好
18. 您在学业上的压力程度是
没有压力
轻微
中度
重度
选项5
19. 您认为哪些因素对脱发影响比较大
学业压力
生活习惯
遗传
疾病
洗发产品
20. 您认为自己的脱发主要是为什么
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