老年2型糖尿病患者服药依从性及影响因素的研究

尊敬的先生/女士：
您好！这是一份关于老年2型糖尿病患者服药情况的学术调查问卷。本问卷采用匿名形式，所有数据仅用于学术研究，请您根据实际情况放心填写。感谢您的支持与配合！
一、基本信息（1–7题）
1. 您的性别（单选）
2. 您的年龄 （单选）
3. 您的文化程度（单选）
4. 您的婚姻状况（单选）
5. 您的居住情况（单选）
6. 您的月收入水平（单选）
7. 您的医疗保险类型（单选）
二、疾病及治疗情况（8–15题）
8. 是否患有其他慢性疾病（如高血压等）（单选）
9. 您患2型糖尿病的时间（单选）
10. 您是否了解自己的血糖控制情况（单选）
11. 您是否定期监测血糖（单选）
12. 您目前的治疗方式（多选）
13. 您每日服药次数（单选）
14. 您是否出现过药物副作用（单选）
15. 您最近一次血糖控制情况（单选）
三、自我管理行为（16-17题）

16. 您是否坚持控制饮食（单选）
17. 您是否坚持规律运动（单选）
四、服药依从性（18–25题）以下问题为服药行为及认知情况，请根据您的实际情况选择最符合的程度：

1=从不 / 非常不同意  
2=很少 / 不同意  
3=有时 / 一般  
4=经常 / 同意  
5=总是 / 非常同意  
18.
您是否按时服药

19.
您是否按医嘱剂量服药
20.
您是否会忘记服药
21. 您是否会自行停药
22.
症状缓解后您是否停止用药
23.
您是否随身携带药物
24.
您是否按时复诊
25.
您是否遵循医生调整用药方案
五、心理认知因素（26–30题）
26.
我认为按时服药对控制糖尿病很重要
27.
我担心长期服药会产生副作用
28.
 我有信心长期坚持服药
29.
我认为血糖控制不好会带来严重后果
30.
 我觉得服药过程较为麻烦
六、社会支持与医疗因素（31–38题）
31. 家人是否提醒您按时服药（单选）
32. 家人是否支持您的治疗（单选）
33. 是否有人陪同就医（单选）
34. 您是否参加过糖尿病健康教育活动（单选）
35. 医生是否详细讲解用药方法（单选）
36. 您对医生的信任程度（单选）
37. 药物费用是否对您造成负担（单选）
38. 您获取药物是否方便（单选）
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