老年人居家照护与社区养老服务需求调查问卷
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1. 您的年龄
请选择
2. 您的婚姻状况
已婚
丧偶
离异
未婚
3. 您目前的居住状况
与配偶同住
与子女同住
与其他亲属同住
独居
在养老机构居住
4. 您的文化程度
未上过学/识字不多
小学
初中
高中/中专/技校
大专及以上
5. 您是否有退休金或养老金
有，每月1000元以下
有，每月1001-3000元
有，每月3001-5000元
有，每月5001-8000元
有，每月8001元及以上
没有
6. 您目前的健康状况如何
非常好，生活完全自理
较好，大部分生活可自理
一般，部分生活需协助
较差，大部分生活需协助
很差，生活完全不能自理
7. 您目前患有哪些慢性疾病（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管疾病（如中风后遗症）
关节炎/骨关节病
呼吸系统疾病（如慢性支气管炎、肺气肿）
认知障碍（如老年痴呆）
其他慢性疾病
无慢性疾病
8. 您日常生活中是否需要他人提供照护
完全不需要
偶尔需要
经常需要
长期需要
9. 如果您需要照护，主要由谁提供（可多选）
配偶
子女
孙辈
其他亲属
保姆/护工
社区照护人员
其他
10. 您对以下居家照护服务的需求程度
非常不需要
不太需要
一般
比较需要
非常需要
生活照料（如助餐、助浴、助洁）
康复护理（如康复训练、按摩）
医疗保健（如定期体检、慢病管理）
精神慰藉（如陪伴聊天、心理疏导）
紧急救援（如一键呼叫、紧急上门）
以下问题是关于社区养老服务的需求情况
11. 您希望社区提供哪些文化娱乐服务（可多选）
老年大学课程（如书法、绘画、舞蹈）
棋牌活动
歌咏/戏曲活动
健康知识讲座
旅游出行活动
其他文化娱乐活动
12. 您认为社区应提供哪些便民服务（可多选）
助餐服务（如老年食堂、送餐上门）
代购服务
家政服务
理发服务
家电维修服务
其他便民服务
13. 您是否了解所在社区现有的养老服务项目
非常了解
比较了解
一般了解
不太了解
完全不了解
14. 如果社区提供收费的养老服务，您能接受的月均费用大概是多少
500元以下
501-1000元
1001-2000元
2001-3000元
3001-5000元
5000元以上
15. 您对社区养老服务的整体期望程度
非常低
1
2
3
4
5
非常高
16. 请您对以下养老服务内容按重要性进行排序（1为最重要，5为最不重要）
生活照料
医疗健康
精神文化
安全保障
便捷服务
17. 您认为目前居家照护或社区养老服务还存在哪些不足？
18. 您对未来居家照护和社区养老服务有什么具体的建议或期望？
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