2026年天河南街道社区卫生服务中心职工吸烟情况及体育锻炼情况调查表

尊敬的同事：

您好！为维持我们中心创建无烟医院的成果，需要了解你本人吸烟、帮助病人戒烟以及医院开展控烟工作的情况。为进一步了解中心全体职工体育锻炼情况，将此次调查数据作为依据，为职工参加体育锻炼提供更加优质的服务，推动全中心职工体质与健康水平的不断提升。现对中心全体职工开展2026年职工吸烟情况及参加体育锻炼情况进行调查，特请你如实填写本次调查问卷。

您的答案没有对错之分，旨在为我们提供有效数据和如何采取有效的干预措施。本问卷分五个部分，整个调查大约需要10分钟。衷心地感谢您对本中心控烟与健康单位工作的支持！

第一部分：吸烟情况

A1 您吸烟吗？

1）现在吸烟（指每天吸一支以上，连续六个月以上）（跳至A4）2）偶尔吸烟（吸烟，但不是每天吸，或连续不足六个月）3）以前吸，现在戒烟了（跳至A2）4）从不吸烟（跳至B1）

2. A2 您戒烟多长时间了？______年______月

A3 您要戒烟，主要考虑了以下哪些原因？

{A31} 自己的健康{A32} 家人的健康{A33} 医生的形象{A34} 医院的规定{A35} 其他跳至B1

A4 您吸烟多长時间了？______年______月

A5 您现在平均每天吸多少支烟？支

A6 您在诊治病人时吸烟吗？

1）从不2）有时3）经常

A7 上班时您在下列地方吸过烟吗？

{A71} 楼外面{A72} 走廊内{A73} 办公室里{A74} 洗手间里{A75} 其他：

A8 您曾经认真地戒过烟吗？

1）从来没有2）1次3）2～5次4）5次以上

A9 您戒烟主要考虑了以下哪些原因？

{A91} 自己的健康{A92} 家人的健康{A93} 医生的形象{A94} 医院的规定{A95} 其他：

10.

A10 您有近期戒烟的打算吗？

1）有2）没有

第二部分：帮助吸烟者戒烟情况

11.

B1 在诊疗或义诊时，您是否主动询问病人的吸烟情况？

1) 经常（跳至B3）2）病人疾病与吸烟相关时才询问3）很少4）从不

12.

B2 请问您不询问的主要原因是什么?

{B21} 因为病人的病情和吸烟无关{B22} 没有规定医生必须在诊断时询问病人的吸烟情况{B23} 为病人做诊断的时间有限，没有时间去询问病人的吸烟情况{B24} 吸烟对健康的危害较小{B25} 其他：

13.

B3 如果您知道病人吸烟，你会建议病人戒烟吗？

1）从不2）有时3）经常

14.

B4 您是否听说过戒烟药物？

1）听说过2）没听说过（跳至B7）

15.

B5 您是否曾给病人使用过戒烟药物？

1）是2）否（跳至B7）

16.

B6您使用过哪些戒烟药物？

{B61} 尼古丁替代品{B62} 盐酸安非他酮{B63} 伐尼克兰{B64} 其他：

17.

B7 近一个月来，有病人主动向您寻求或咨询过戒烟帮助？人

第三部分：知识和态度

18.

C1 您知道《世界卫生组织烟草控制框架公约》吗？

1）知道，培训学习过2）知道，听说过3）不知道

19.

C2 您同意以下哪种说法？

{C21} 低焦油、低尼古丁的烟对身体的危害小{C22} 过滤嘴可以降低吸烟的危害{C23} 被动吸烟对健康的危害很小{C24} 吸烟成瘾是一种慢性疾病{C25} 医生应是不吸烟的榜样{C26} 应该在医院室内全面禁止吸烟{C27} 不直接接触病人的医院员工可以在医院室内吸烟{C28} 医生应主动向病人提供戒烟服务

20.

C3 您所在的医院有什么样的禁烟规定？

1）不能在室内任何区域吸烟2）只能在室内某些区域吸烟3）没有规定或限制9）不知道

21.

C4 您家里可以吸烟吗？

1）不能在家里任何地方吸烟2）只能在家里某些地方吸烟3）家里任何地方都能吸烟9）不知道

22. C5对下面的每一个公共场所，您认为应该有怎样的禁烟规定？

{C51} 医院

1）室内全部禁烟2）室内部分禁烟3）不需要禁烟9）不知道

23.

{C52} 工作场所

1）室内全部禁烟2）室内部分禁烟3）不需要禁烟9）不知道

24.

{C53} 学校

1）室内全部禁烟2）室内部分禁烟3）不需要禁烟9）不知道

25.

{C54} 餐厅

1）室内全部禁烟2）室内部分禁烟3）不需要禁烟9）不知道

26.

{C55} 酒吧

1）室内全部禁烟2）室内部分禁烟3）不需要禁烟9）不知道

27.

{C56} 公共交通工具

1）室内全部禁烟2）室内部分禁烟3）不需要禁烟9）不知道

28.

{C57} 政府办公机构

1）室内全部禁烟2）室内部分禁烟3）不需要禁烟9）不知道

29.

C6 您认为吸烟与下列疾病有什么关系？

{C61} 肺癌

1）相关2）可能相关3）不相关9）不知道

30.

{C62} 肺气肿

1）相关2）可能相关3）不相关9）不知道

31.

{C63} 冠心病

1）相关2）可能相关3）不相关9）不知道

32.

{C64} 脑卒中

1）相关2）可能相关3）不相关9）不知道

33.

{C65} 男性性功能障碍

1）相关2）可能相关3）不相关9）不知道

34.

{C66} 骨质疏松

1）相关2）可能相关3）不相关9）不知道

35.

{C67} 早产或胎儿畸型

1）相关2）可能相关3）不相关9）不知道

36.

{C68} 脉管炎

1）相关2）可能相关3）不相关9）不知道

37.

C7 您参加过戒烟方法的培训吗？

1）参加过2）未参加过

第四部分：体育锻炼情况

38.

D1.您的身高是多少（m）?

39.

D2.你的体重是多少（kg）？

40.

D3.您的体重指数是

A.＜18.5kg/m2（偏瘦）B.18.5~23.9kg/m2（正常）C.24~27.9kg/m2（超重）D.≧28kg/m2（肥胖）

41.

D4.您每周参加体育锻炼的频次?

A.0次/周B.1次/周C.2次/周D.≥3次/周

42.

D5.您每次参加体育锻炼的持续时间是多长?

A.＜30分钟B.30~59分钟C.60分钟及以上

43.

D6.您平常参加哪种运动?

A.球类（篮球、羽毛球、乒乓球、足球等）B.田径类（跑步、快走、慢走等）C.其他类（游泳、骑自行车、广场舞等）

44.

D7.您每次参加体育锻炼达到什么强度?

A.低小强度B.中等强度C.大强度

45.

D8.您运动前后有进行准备活动和放松活动吗?

A.有B.没有

46.

D9.您认为体育锻炼对您的身心健康有何影响？

A.提高了身心健康B.没有影响

47.

D10.您希望单位能为职工提供哪些科学健身的服务支持?

A.建设体育锻炼的场地B.提供体育锻炼的设施器材C.组织开展体育健身活动D.其他

48.

D11.您是否愿意参加本中心组织的体育锻炼小组？

A.是B.否

第五部分:基本信息

49.

填表人姓名：

50.

你的性别：

1）男2）女

51.

您的最高学历？

1）中专以下2）中专3）大专4) 本科5）硕士及以上

52.

您的职务是：

53.

所在科室

1）办公室2）医疗部3）公卫部

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