匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)

尊敬的家长/同学：
    您好！我们来自深圳儿童医院，正在开展一项关于睡眠状况的临床研究。为了更好地了解并改善儿童青少年的睡眠质量，我们正在开展一项关于失眠评估的临床科研项目。本问卷旨在初步筛查符合条件者，大约需要5分钟。您的信息将被严格保密，仅用于医学研究。感谢您的支持！
填写人身份：
患儿的性别
患儿的实际年龄
下面一些问题是源于您最近1个月的睡眠状况，请选择或填写最符合您近1个月实际情况的答案。
4. 1.过去1个月你通常上床睡觉的时间是?(请按24h制填写)
上床睡觉的时间是______点______分
2.近1个月，从上床到入睡通常需要____分钟。
6. 3.过去1个月每天早上通常什么时候起床?(请按24h制填写)
起床时间______点______分
7. 4.过去1个月你每晚实际睡眠的时间有多少?
每晚实际睡眠的时间______h______min
5.过去1个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好
  • 过去1个月没有
  • 每周平均不足1个晚上
  • 每周平均1~2个晚上
  • 每周平均3个或更多晚上
A.不能在30min内入睡
B.在晚上睡眠中醒来或早醒
C.晚上有无起床上洗手间
D.不舒服的呼吸
E.大声咳嗽或打鼾
F.感到寒冷
G.感到太热
H.做噩梦
I.出现疼痛
J.其他影响睡眠的事情
如果有，请说明:这个问题
6.你对过去1个月总睡眠质量评分
7.近1个月您用催眠药物的情况
8.过去1个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态?
9.过去1个月你在积极完成事情上有无困难?
10.你是与人同睡一床(睡觉同伴，包括配偶等)或有室友?
如果你是与人同睡一床或有室友，请询问他(她)你在过去1个月是否出现以下情况：
  • 过去1个月没有
  • 每周平均不足1个晚上
  • 每周平均1~2个晚上
  • 每周平均3个或更多晚上
11.你在睡觉时，有无大鼾声
12.你在睡觉时，呼吸之问有没有长时问停顿
13.你在睡觉时，你的腿有无抽动或者有痉挛
14.你在睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态
15.你在睡觉时你有无其他睡不安宁的情况
若有，请描述
如果您的孩子符合本项关于改善睡眠的临床评估与治疗研究（提供专业的睡眠临床评估及特定干预治疗），您是否有意向带孩子来我院参与？
患儿姓名：
请留下您的联系方式，以便我们的医生/研究人员评估后与您联系：
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