小学生眼睛视力调查问卷

亲爱的同学及家长，您好！为了解小学生的视力情况，我们开展本次问卷调查。请根据实际情况填写，您的回答对我们非常重要。感谢您的支持与配合！

1. 您孩子的性别

男女

2. 您孩子所在的年级

请选择

3. 您孩子是否佩戴眼镜或角膜塑形镜

是，佩戴框架眼镜是，佩戴角膜塑形镜否，视力正常否，但视力异常未矫正

4. 您孩子首次发现视力问题的年级

幼儿园一年级二年级三年级四年级五年级尚未发现视力问题

5. 您孩子平均每天进行以下活动的时间

看电视

使用电脑

使用平板电脑

使用手机

户外活动

6. 您孩子读写时眼睛与书本的距离大约为

小于20厘米20-30厘米30-40厘米40厘米以上

7. 您孩子是否有在走路、乘车时看书或使用电子设备的习惯

经常偶尔从不

8. 您孩子所在教室的光线条件如何

充足且舒适较暗过亮忽明忽暗

9. 您孩子是否有以下不良用眼习惯

长时间近距离用眼读写姿势不正确在强光或弱光下用眼用眼后未及时休息

10. 您家是否定期（每半年或一年）带孩子检查视力

是，定期检查偶尔检查从未检查

11. 您认为孩子视力下降的主要原因是什么

遗传因素过度使用电子设备不良用眼习惯户外活动不足其他原因

12. 您对孩子视力保护的重视程度

控制电子设备使用时间

督促正确读写姿势

保证户外活动时间

定期视力检查

改善用眼环境

13. 学校是否有开展视力保护相关的教育活动

经常开展偶尔开展从未开展不清楚

14. 您在保护孩子视力方面采取了哪些措施？效果如何？

15. 对于改善小学生视力状况，您有什么建议或期望？

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