老年人居家照护与社区养老服务需求调查问卷

1. 您的年龄是

○60-69岁○70-79岁○80-89岁○90岁及以上

2. 您的身体状况是

○完全自理○半自理（需少量协助）○失能（需专人照料）○失智

3. 您所在社区是否有养老服务站/日间照料中心

○有，经常去○有，偶尔去○有，没去过○没有

4. 您是否有家庭照护者

○有（子女/保姆/护工）○无

5. 您居家生活中最需要协助的方面（可多选）

个人清洁（洗澡/穿衣）餐饮制作药品管理/用药提醒健康监测（血压/血糖/口腔）出行陪伴精神慰藉/聊天其他

6. 您是否需要上门口腔采样、慢病检测等健康服务

○非常需要○需要○看服务质量○不需要

7. 若社区提供居家照护套餐（含基础照料+健康检测），您是否愿意购买

○非常愿意○愿意○看价格而定○不愿意

8. 您希望居家照护服务人员具备哪些能力（可多选）

专业护理技能口腔健康知识慢病管理知识耐心细致会说本地话其他

9. 您希望社区提供的养老服务（可多选）

日间照料老年助餐口腔/慢病健康讲座免费/低价健康检测养老顾问坐诊咨询文体活动其他

10. 您是否愿意参加社区组织的口腔健康与慢病预防主题活动

○非常愿意○愿意○无所谓○不愿意

11. 您希望社区健康检测点提供哪些服务（可多选）

口腔菌群采样血压/血糖检测慢病风险评估报告解读个性化健康建议

12. 您认为社区养老服务最需要改进的地方（可多选）

服务种类太少服务价格太高服务人员不专业服务时间不灵活上门服务不方便其他

13. 您的养老服务费用主要承担方是

○自己○子女○政府补贴○医保/长护险○其他

14. 您是否希望口腔菌群检测、智慧养老服务等纳入长期护理保险支付范围

○非常希望○希望○无所谓○不希望

15. 您能接受的社区单次健康检测（含口腔采样）费用是

○免费○1-50元○51-100元○100元以上

16. 您是否希望社区建立老年健康档案，实现口腔、慢病数据长期追踪

○非常希望○希望○无所谓○不希望

17. 您对社区居家养老服务还有哪些具体需求或建议？

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