围产期孕妇睡眠质量及影响因素调查问卷

您好!此问卷用于了解围产期孕妇睡眠质量及可能的影响因素,内容均为选择题或填空题,填写时间约10分钟,请根据您的实际情况填写。所有信息仅用于研究,严格保密,感谢您的配合!

1. 年龄

≤20岁21～25岁26～30岁≥31岁

2. 文化程度

小学及以下初中高中/中专大专本科及以上

3. 职业状态

在职(固定工作)在职(灵活就业)待业学生退休其他

4. 家庭月总收入

5000元及以下5001-10000元10001-20000元20001元及以上不愿透露

5. 婚姻状况

已婚(配偶在旁)已婚(配偶异地)其他

6. 居住地

城市农村

7. 当前孕周

早孕期中孕期晚孕期

8. 孕次

1次2次3次及以上

9. 产次

0次1次2次以上

10. 是否计划妊娠

是否

11. 是否有妊娠合并症

无有

12. 胎儿情况

单胎双胎多胎

匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)

13. 主观睡眠质量：您认为您的睡眠质量如何？

很好(0分)较好(1分)较差(2分)很差(3分)

14. 入睡时间：您通常多久能入睡？

≤15分钟(0分)16-30分钟(1分)31-60分钟(2分)>60分钟(3分)

15. 入睡时间：近一个月，您每周有几天因入睡困难影响睡眠？

0天(0分)1-2天(1分)3-4天(2分)5-7天(3分)

16. 睡眠时间：您每晚实际睡眠时长（不含午休）约多久？

>7小时(0分)6-7小时(1分)5-6小时(2分)<5小时(3分)

17. 睡眠效率（睡眠效率=实际睡眠时长/卧床时间×100%）

≥85%(0分)75%-84%(1分)65%-74%(2分)<65%(3分)

18. 睡眠障碍：近一个月，您每周因以下情况影响睡眠的频率（可多选，按主要情况计分）：

无(0分)1-2天(1分)3-4天(2分)5-7天(3分)

19. 睡眠障碍具体情况

打鼾呼吸暂停咳嗽/喷嚏感觉冷/热做噩梦其他

20. 催眠药物使用：近一个月，您是否使用催眠药物帮助睡眠？

无(0分)1-2天/周(1分)3-4天/周(2分)5-7天/周(3分)

21. 日间功能障碍-白天困倦频率

无(0分)1-2天(1分)3-4天(2分)5-7天(3分)

22. 日间功能障碍-睡眠不足影响白天活动程度（如家务、工作）？

无(0分)轻微影响(1分)中度影响(2分)严重影响(3分)

23. 近一个月，夜间因胎动醒来次数（平均每周）

0次1-2次3-4次>5次

24. 近一个月，您因腰背痛影响睡眠的频率

无1-2天/周3-4天/周5-7天/周

爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)(孕期适用版)

25. 感到开心，对事物有兴趣

从不(0分)很少(1分)经常(2分)总是(3分)

26. 对未来感到无望

从不(0分)很少(1分)经常(2分)总是(3分)

27. 感到焦虑或担心

从不(0分)很少(1分)经常(2分)总是(3分)

28. 入睡困难或睡不安稳

从不(0分)很少(1分)经常(2分)总是(3分)

29. 感到难过或悲伤

从不(0分)很少(1分)经常(2分)总是(3分)

30. 对自己失去信心

从不(0分)很少(1分)经常(2分)总是(3分)

31. 其他补充说明

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