广州市云埔社区养老服务需求调查问卷
1. 您的年龄:
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80岁及以上
2. 您的居住情况:
A. 独居
B. 与配偶同住（无子女）
C. 与子女同住
D. 与子女及配偶同住
E. 其他
3. 您认为自己目前的身体状况:
A. 完全自理，无慢性病
B. 有慢性病但生活完全自理
C. 部分日常活动需他人帮助（如洗澡、穿衣）
D. 大部分日常活动需帮助
E. 完全失能，卧床不起
4. 您的月收入水平:
A. 2000元以下
B. 2000-3999元
C. 4000-5999元
D. 6000元以上
5. 您在以下日常家务活动中，感到困难需要帮助的有?（可多选）
A. 打扫卫生、洗衣
B. 买菜、做饭
C. 外出购物或办事
D. 使用手机或处理缴费等事务
E. 没有困难，不需要帮助
6. 您对社区提供“助餐”服务（社区食堂或送餐上门）的需求程度是?
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般
D. 不太需要
E. 完全不需要
7. 您是否需要有人协助您进行以下个人护理活动?（可多选）
A. 洗澡
B. 穿衣、脱衣
C. 如厕
D. 上下床或起坐
E. 不需要
8. 您目前患有的慢性疾病种数:
A. 无
B. 1种
C. 2种
D. 3种及以上
9. 您最需要的社区医疗服务是?（单选）
A. 定期上门量血压、测血糖
B. 社区医生健康咨询或看诊
C. 康复训练指导（如中风后恢复）
D. 上门换药、打针等护理
E. 慢病管理健康讲座
F. 暂时不需要
10. 过去一年，您是否因行动不便而放弃或推迟就医?
A. 经常发生
B. 有时发生
C. 很少发生
D. 从未发生
11. 您最近一个月是否经常感到孤独?
A. 总是
B. 经常
C. 有时
D. 很少
E. 从不
12. 您希望社区提供哪些精神慰藉服务?（可多选）
A. 志愿者定期上门陪聊、慰问
B. 心理疏导或情绪支持热线
C. 老年人生日会或节日聚会
D. 集体观看电影或戏剧活动
E. 不需要
13. 当您感到心情低落或烦恼时，通常向谁倾诉?
A. 配偶
B. 子女
C. 邻居或朋友
D. 社区工作人员
E. 没有人可说
14. 您过去一个月每周参与社区集体活动的次数?
A. 0次
B. 1-2次
C. 3-4次
D. 5次及以上
15. 您最希望参加以下哪些社区活动?（可多选，）
A. 健康讲座或义诊
B. 书法、绘画、唱歌等兴趣班
C. 广场舞、太极拳等健身活动
D. 外出短途游览
E. 力所能及的志愿服务（如陪伴高龄老人）
F. 不想参加
16. 您希望社区在组织活动时，更注重哪个方面?
A. 活动时间灵活，方便参与
B. 活动内容符合老年人兴趣
C. 提供交通或接送
D. 收费低或免费
E. 其他
17. 您家中是否发生过跌倒、突发疾病等需要紧急帮助的情况?
A. 近一年内发生过
B. 以前发生过，但一年内没有
C. 从未发生过
18. 您对社区提供以下紧急援助服务的需求程度如何?（可多选）
A. 安装紧急呼叫按钮（一键求助）
B. 社区24小时应急联系电话
C. 突发疾病时的快速送医协助
D. 居家安全改造（卫生间扶手、防滑垫等）
E. 不需要
19. 您对云埔社区现有养老服务的总体满意度为:
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
20. 您认为社区养老服务最应优先改进的是?（单选）
A. 服务种类太少
B. 服务质量不稳定
C. 收费偏高
D. 信息宣传不够，不了解有哪些服务
E. 申请和使用流程太麻烦
F. 其他
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