基层高血压患者随访方式偏好与视频面访接受度调查问卷
尊敬的居民朋友：您好！为进一步优化基层医疗机构高血压患者健康管理服务，更好满足您的随访需求，我们开展本次问卷调查。问卷采用匿名形式，调查信息仅用于学术研究与服务改进，不会对您现有诊疗及公共卫生服务造成任何影响。衷心感谢您的配合与支持！
1. 调查日期
2. 调查员签名
第一部分 基本情况
3. 您的性别
男
女
4. 您的年龄
5. 您的文化程度
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
6. 您的主要职业
务农
务工/打工
家务/无业
居家老人（离退休）
其他
7. 您家距离最近的随访点（村卫生室、卫生院固定站点）约
1公里以内
1–3公里
3–5公里
5公里以上
8. 您目前居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
其他
第二部分 疾病与治疗情况
9. 您确诊高血压年限
1年以内
1–3年
3–5年
5–10年
10年以上
10. 您是否合并以下慢性病
无
糖尿病
冠心病
脑卒中
慢性肾病
其他
11. 家中是否自备电子血压计
有
没有
12. 您目前血压管理方式
药物治疗
非药物治疗（饮食，运动等生活方式干预治疗）
未进行血压控制
13. 您最近一次测量血压
收缩压（mmHg）
舒张压（mmHg）
第三部分 既往随访经历
14. 过去一年您接受家庭医生线下高血压随访次数（医生上门、集中到点）
0次
1–2次
3–4次
5–6次
6次以上
15. 您参与线下随访的依从性
每次均按时参加
多数按时
偶尔参加
很少参加
从不参加
16. 如不常参加线下随访，主要原因
工作家务繁忙，没时间
认为随访意义不大
身体不便，难以出行
容易忘记
仅测血压，无健康指导
家中有血压计，无需到点
其他
第四部分 对随访方式的偏好
17.
假设以下描述均为真实情况，您会更愿意选择哪一种随访方式
集中到点：固定时间（工作人员提前通知随访时间），地点离家1公里内，需与其他患者一起等候，随访时长约10分钟
自行到卫生站：时间自选（工作日白天），地点离家10km公里内，通常不需排队，随访时长约10分钟
医生上门：时间固定（由医生安排，通常为工作日白天），地点在您家中，随访时长约20分钟，需要家人留守陪同
视频随访：时间自选（含晚上或周末），地点在自己家中，需自己操作手机/电脑，连接稳定后随访约10分钟
第五部分 视频面访接受度
18. 您在日常生活中使用微信等视频软件很方便
完全同意
1
2
3
4
5
完全不同意
19.
对您来说，学会使用视频软件（如预约、连接医生、上传血压记录等）并不难
完全同意
1
2
3
4
5
完全不同意
20. 如
在视频面访过程中，向医生展示您的血压自测数据等操作很容易做到
完全同意
1
2
3
4
5
完全不同意
21.
您能按照医生指导，通过视频顺利完成随访的所有步骤
完全同意
1
2
3
4
5
完全不同意
22. 您是否认为视频面访能帮助您更好地了解自己的血压控制情况
完全同意
1
2
3
4
5
完全不同意
23. 您是否认为视频面访有利于您管理血压
完全同意
1
2
3
4
5
完全不同意
24.
如果家庭医生建议下次高血压随访采用视频面访，您会愿意尝试或继续使用
非常愿意
1
2
3
4
5
非常不愿意
25.
您愿意使用视频面访进行高血压的常规咨询和管理服务
非常愿意
1
2
3
4
5
非常不愿意
26.
您愿意向其他高血压病友推荐使用视频面访进行随访吗
非常愿意
1
2
3
4
5
非常不愿意
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