原生家庭快闪团简易报名表

此问卷填写耗时约3-5分钟,
仅供团体带领者观看,严格保密,请参照您的第一感觉真实地填写,没有好坏对错之分。
每个人对我们来说都是独特的。
世界和我爱着你~ ^_^
1. 您的姓名:
2. 您的性别:
3. 年龄
4. 您报名的是:
5. 所在地区:
6. MBTI类型和星座
7. 受教育程度
8. 毕业院校和专业
9. 家庭情况
10. 亲兄弟姐妹几人?(填写示例:兄2人/弟1人/姐1人/妹1人)
11. 是否有个体咨询/个人体验经历?
12. 个体咨询进行了几次或多长一段时间?
13. 是否有团体咨询(或团体辅导)经历?
14. 您是否是心理学行业相关从业者
15. 您属于哪类心理学人?
16. 您的咨询流派是:
17. 您已经做心理咨询多少年了?
18. 您到目前为止累计咨询时长
19. 过往史
  • 其他
是否有人格障碍?
是否有长期困扰的身体疾病?
是否有过精神科就诊经历?
是否有过精神类药物治疗史?
是否有过精神科住院史?
20. 近期遭遇事件
21. 在过去的两周里,你生活中以下状况出现的频率有多少?
  • 没有
  • 有几天
  • 超过一周
  • 几乎每天
①做事时提不起劲或没有兴趣
②感到心情低落、沮丧或绝望
③入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
④经常感觉疲倦或没有活力
⑤食欲不振或吃太多
⑥觉得自己很糟糕,或觉得自己很失败,或让自己或家人很失望
⑦对事物专注有困难,例如阅读书籍或看电视时不能集中注意力
⑧动作或说话速度缓慢到引起他人的注意,或正好相反,烦燥或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
⑨有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
22. 请根据自己的感受,选择相应的分值,分值越小代表状况越差,分值越大代表状况越好。(0-10分)
身心健康
0
10
整体生活状况
0
10
人际关系(家庭或任何亲密关系)
0
10
生活社交(工作、学校、朋友)
0
10
23. 你觉得你目前跟父母之间的关系如何?
24. 目前你关于原生家庭的主要困扰是?
25. 通过本次团体,您期望达到怎样的目标?
26. 您是通过什么途径了解到本次团体的?
27. 您的联系方式
28.

知情同意书(请在以下“选择文件”处上传您在白纸上的手写签名)

欢迎您参加本次团体体验!以下是关于本次活动的相关说明及需要遵守的团体设置,为保障活动正常进行和参与者隐私不受侵犯,请仔细阅读且同意后签名,如有疑问请提前告知。

一、活动的基本信息

1. 活动名称:单次原生家庭亚隆团体

2. 活动形式:线上视频团体(腾讯会议)

3. 活动时间:2026年4月29日(周三)19:30-21:30

4. 活动时长:共120分钟,90分钟团体带领+30分钟互动讨论。

5. 人数与形式:

内圈(6-8人):深度参与亚隆团体体验与互动,29.9元/人

外圈(人数不限):观摩全程 + 互动讨论环节,19.9元/人

6. 带领者:红宇(985/211大学教师,四级婚姻家庭咨询师)、Cassiel(注册心理师/临床与咨询心理学硕士)

7. 地点:线上,腾讯会议。会议号将在活动前发送,请准时进入会议室。

、活动过程中的设置

1. 请准时参加。如需迟到或无法参加,请提前告知带领者。

2. 内圈成员请尽量用电脑参与,确保能清楚看到其他参与者。

3. 请保持视频和音频顺畅,内圈参与者全程打开摄像头外圈成员在后30分钟讨论环节需尽可能开启摄像头

4. 请安排一间完全私密、安静、无人打扰的空间参与团体。

5. 活动过程中请保持专注,不要随意走动。内圈成员禁止在开车、骑车、地铁或通勤路上参与,如有以上情况建议直接请假。

6. 活动过程中,请用言语表达自己的想法和感受,尊重每一位参与者,禁止打断、辱骂或恶意攻击他人。

7. 内圈参与者请积极投入团体,随时觉察和分享自己此时此刻的感受;外圈参与者在团体观摩环节请关闭摄像头,保持安静倾听,禁止在评论区发言;在互动讨论环节可以发言。

8. 内圈成员如果在团体体验过程中感到任何不适,可以随时向带领者表达,带领者会协助您处理。但团体过程中的任何不舒服的感受都是很重要的成长契机,鼓励您勇敢表达而非直接退出。

、保密要求

1. 以谦卑之心,尊重他人,尊重活动中发生的事情,并为此保密。对活动中谈及的所有内容负有保密责任。活动期间严禁录音、录像、截图、照相,禁止将活动内容传播到活动以外。一经发现将保留进一步追责的权利。以上行为一经发现,立即取消本次活动资格且不退任何费用。

2. 在公开场合交谈中,可以采用化名,不得披露可识别其他参与者身份的信息。

3. 带领者有责任保护您的隐私权,在内容和范围上受到国家法律和专业伦理规范的保护和约束。带领者因专业讨论或者研究需要向外披露活动中的有关信息时,应对您的身份信息予以虚拟化并需征得您的同意。

4. 保密例外情形:

(1)带领者发现您有伤害自身或伤害他人的严重危险时;

(2)未成年人在受到性侵犯或虐待时;

(3)法律规定需要依法披露时;

(4)您有致命的传染性疾病且可能危害他人时;

注意:活动结束后,保密原则依旧有效。

、特别注意事项

1. 本次活动为体验性团体,并非治疗性团体。如果您正在经历严重心理危机、有精神科诊断或正在用药,请提前告知带领者,我们将评估您是否适合参加。本次活动不能替代专业的心理治疗或医学治疗。如有其他医学治疗,应确保医学治疗的正常进行。

2. 在活动进行期间,须承诺不做出伤害自己和他人的行为。

3. 本次活动为单次体验活动,结束后可自愿选择了解后续的长程团体项目。

4. 本协议将以电子形式签署,活动结束后协议终止,保密原则除外

六、退款说明

1. 活动开始前24小时以上申请退出,全额退款。

2. 活动开始前24小时内申请退出,不予退款,但可转让名额给他人。

3. 如因带领者原因取消活动,全额退款。

七、我郑重承诺:

1. (内圈成员)同意全程开启摄像头(内圈参与者在封闭空间参与活动);

2. 同意准时出席,并全程在场;

3. 同意对参与者姓名及谈及内容保密,不得录音录像;

4. 同意在活动中将想法和感受用语言表达出来;

5. 同意尊重其他参与者,不进行人身攻击;

6. 本人确认不存在精神或人格障碍,无心脏病等容易因情绪导致生命危急的病史。

我已阅读完上述规定,理解并且同意执行上述规定。如有违背,愿意承担相应责任。

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