老年人需求问卷调查

1.您的性别是？

男女

2.您的年龄是？

≤6060-70岁71-80岁81-90岁90岁以上

3.您的户籍是？

本地户籍非本地户籍

4.您的文化程度是？

不识字小学及以下初中中专及高中大专本科及以上

5.离、退休之前您的职业是：

党政机关公务员个体、私营业主工人、商业、服务人员文化教育工作者科技、医疗卫生工作者其他

6.您目前的婚姻状况：

已婚未婚离异分居丧偶

7．您目前的居住情况

独居老年夫妇同住与子女同住与子女和孙辈同住其他

8.您现在的主要生活来源：【多选题】

离退休养老金积蓄投资收入劳务工作收入配偶供给子女供养最低生活保障补助

9.现在您主要由谁来料理日常生活：

自己配偶子女(包括女婿、儿媳、孙辈)其他亲友保姆或钟点工养老院服务

10.您平时是否经常出行或有出行需求

是否

11.您出行会携带便携式背包吗

是否

12.您对市面上的便携包功能满意吗

是否

13.您的身体状况如何：

平素体健亚健康状态患有慢性疾病(不影响生活质量)患有慢性疾病(对于生活质量影响较大)

14.目前您是否有以下疾病的困扰？【多选题】

心脑血管疾病糖尿病高血压病慢性胃肠道疾病慢性传染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)风湿性关节炎骨质疏松眼部疾病肿瘤无疾病/其它

15.在目前的状况下，您是否需要康复护理服务?

是否

16.下列日常生活事件中，请您根据近1个月的情况，请问哪些不能自己独自完成？【多选题】

吃饭穿衣上下床上厕所室内走动洗澡上下楼都能独自完成

17.请问您没有享受社区养护服务的原因是什么？【多选题】

有自理能力，不需要有子女悉心陪护社区护理服务费用支付能力不足护工数量不足对护工素质和护理水平存在质疑在老年人社会福利机构里养老不了解这方面的服务社区无这些服务

18.请问您在医疗护理方面的支付方式主要来自于？

自费医保其他方式

19.请问您的医保类型是?

无基本医疗保险（城镇医保/新农合）商业保险其他社会医疗保险公费医疗不清楚

20.您觉得老年人的长期照护费用应该由哪些渠道解决(除医院就诊或住院)？

老年人自己支付子女支付政府提供家庭和政府共同分担

21.您方便参加社区活动的时间有哪些：【多选题】

早晨上午下午晚上周末没有时间/不方便参加

22.您的兴趣爱好是：【多选题】

棋牌舞蹈唱歌书画乐器运动散步其他

23. 您通常进行什么社交活动：

喝茶和家人邻居聊天在家看电视打牌或者搓麻将探亲戚其他

24.目前您感到比较困扰的问题是：【多选题】

经济压力住房困难自己身体疾病方面和子女关系起居生活无人照料家务家事繁重娱乐文化活动太少，常感觉寂寞无聊常为后代事情担心其他

25.如果以上服务是付费的，您愿意付费购买服务么？

愿意不愿意

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