2026海豚领袖营报名表

1. 营员姓名：_________    学校：___________________年级班级：_________________________
性别：____________      身高：___________cm     体重：__________kg
2. 营员身份证号码:
3. 兴趣爱好：_________    梦想：___________
4. 参营期许
5. 爸爸姓名：_________    工作单位：_________________       电话：____________

妈妈姓名：_________    工作单位：_________________       电话：____________

家庭地址：__________________

6. 营地联系人
7.  饮食忌口：________________    药物过敏：____________    感冒服药：________________
8. 健康告知
  • 是
  • 否
是否患头晕、持续性头痛、晕厥、眩晕等症状？
是否患慢性支气管炎、肺结核、肺炎、哮喘等呼吸系统疾病？
是否患眼、耳、鼻、喉、口腔疾病？
是否患肝脏疾病、溃疡病、慢性肠炎或其他消化系统疾病；
是否患糖尿病、甲状腺疾病或其他内分泌系统疾病；
是否患肾脏疾病或其他泌尿生殖系统疾病；
是否患贫血或其他血液或结缔组织疾病；
任何骨骼、肌肉或关节疾病；
任何以上未提及的症状或疾病？过去两年内是否曾接受住院检查和治疗、药物治疗、手术治疗？
两年内孩子是否接受过心理咨询或治疗？ 孩子是否服用过精神类药物？
9. 如有以上情况请简要说明：
10. 有否特殊期待或要求？
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