驻马店市某社区老年人衰弱水平现状调查[复制]

为了解驻马店市某社区老年人衰弱水平的现状,所采取的问卷调查。请您花费五分钟的时间,认真阅读并填写。此调查为学术研究提供信息,并保护您的隐私。
1. 年龄
2. 性别
3. 文化程度
4. 婚姻状况
5. 居住情况
6. 医保类型
7. 吸烟史
8. 饮酒史
9. 在过去一年里是否跌倒过
10. 慢性病史
11. 认知
  • 正确
  • 指针轻微错位
  • 其他错误
这是一个钟面,请标出数字的位置,并画出11点10分的时针和分针位置
12. 基础健康状况
  • 0次
  • 1-2次
  • 2次
去年住院次数
13. 基础健康状况
  • "很棒“很好”“好”
  • 一般
  • 欠佳
你如何评价自身的健康状况
14. 独立性
  • 0-1项
  • 2-4项
  • 5-8项
进行以下哪些活动时,你需要帮助?(食物烹调、购物、户外交通使用电话、做家务、洗衣服、管理财务、服药)
15. 社会支持
  • 总是
  • 有时
  • 从不
当你需要时,是否能顺利求助?
16. 药物使用
是否常规服用5种以上的药物
17. 药物使用
是否有时忘记服药
18. 营养
最近是否有体重下降,有衣服变宽松的感觉?
19. 情绪
经常感到伤心或失落?
20. 失禁
是否有控制不住小便的时候?
21. 标题
  • 0-10s
  • 11-20s
  • 大于20s,或拒绝或需要协助完成
坐在这把椅子上,背部和手部放松。当我说“走”时请站起来,以舒适安全的步调走到标记处(约3米),返回椅子处并坐下
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