驻马店市某社区老年人衰弱水平现状调查[复制]
为了解驻马店市某社区老年人衰弱水平的现状,所采取的问卷调查。请您花费五分钟的时间,认真阅读并填写。此调查为学术研究提供信息,并保护您的隐私。
1. 年龄
2. 性别
女
男
3. 文化程度
小学及以下
中学或中专
大专及以上
4. 婚姻状况
已婚
未婚
离婚
丧偶
5. 居住情况
独居
非独居
6. 医保类型
居民医保
职工医保
自费
7. 吸烟史
有
无
8. 饮酒史
有
无
9. 在过去一年里是否跌倒过
有
无
10. 慢性病史
高血压
糖尿病
冠心病
无
11. 认知
正确
指针轻微错位
其他错误
这是一个钟面,请标出数字的位置,并画出11点10分的时针和分针位置
12. 基础健康状况
0次
1-2次
2次
去年住院次数
13. 基础健康状况
"很棒“很好”“好”
一般
欠佳
你如何评价自身的健康状况
14. 独立性
0-1项
2-4项
5-8项
进行以下哪些活动时,你需要帮助?(食物烹调、购物、户外交通使用电话、做家务、洗衣服、管理财务、服药)
15. 社会支持
总是
有时
从不
当你需要时,是否能顺利求助?
16. 药物使用
否
是
是否常规服用5种以上的药物
17. 药物使用
否
是
是否有时忘记服药
18. 营养
否
是
最近是否有体重下降,有衣服变宽松的感觉?
19. 情绪
否
是
经常感到伤心或失落?
20. 失禁
否
是
是否有控制不住小便的时候?
21. 标题
0-10s
11-20s
大于20s,或拒绝或需要协助完成
坐在这把椅子上,背部和手部放松。当我说“走”时请站起来,以舒适安全的步调走到标记处(约3米),返回椅子处并坐下
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