心理咨询基本信息收集表

感谢你对我的选择与信任，愿意让我陪伴你走过一段探索自我的旅程。我很希望和你工作之前，了解一些基本信息，请根据实际情况填写。谢谢!
1. 来访者姓名
2. 来访者希望被称呼为
3. 来访者性别
4. 来访者年龄
5. 联系电话
6. 来访者的情感状况
7. 您希望在咨询中关注什么议题
8. 您希望进行的咨询形式
9. 来访者过往接受精神科治疗的经历及效果
10. 来访者过往接受心理治疗/心理咨询的经历及效果
11. 来访者是否在两周内有过伤害自己或他人的想法或行为
12. 紧急联系人姓名
13. 紧急联系人与来访者的关系
14. 紧急联系人的手机号码
15. 您对咨询的期待是
16. 其他任何你希望我提前了解的信息
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