关于农村老年人互助养老需求及其影响因素的调查问卷
一、卷首语
您好！我是河北科技大学的学生，正在做一项关于咱们村养老情况的毕业论文研究，想听听您的看法和建议。您的意见非常宝贵，能帮助我们更好地了解老年人的需求，为改善村里的养老服务提供参考。
本次调查大约会占用您15-20分钟时间。问卷是匿名的，您的所有信息都会严格保密，只用于整体分析，绝不会泄露您的个人情况。整个过程完全自愿，您可以回答所有问题，也可以跳过任何不想回答的问题，并且随时可以无理由退出，不会对您有任何影响。
如果您同意参与，我们现在就开始。过程中有任何不明白的地方，请随时问我。
二、个人基本信息部分
1. 您的性别是?
A.男
B.女
2. 您的年龄段是?
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80岁以上
3. 您的文化程度是?
A. 未读书
B. 小学
C. 初中
D. 高中/中专
E. 大专及以上
4. 您的婚姻状况是?
A. 已婚
B. 未婚
C. 离异
D. 丧偶
5. 您的身体状况如何?
A. 完全能够自理（能够独立完成日常生活中的所有活动如进食、穿衣、洗漱等）
B. 大部分能够自理（大部分日常生活活动能够独立完成，但可能需要在某些方面的帮助）
C. 基本能够自理（需要部分帮助来完成日常生活活动，但仍能保持一定的独立性）
D. 大部分不能自理（大部分日常生活活动需要他人帮助）
E. 完全不能自理（完全依赖他人完成日常生活活动）
6. 您的子女数量是?
A. 4 个及以上
B. 3 个
C. 2 个
D. 1 个
E. 没有子女
7. 您的居住状况是?
A. 与配偶子女居住
B. 与配偶居住
C. 与子女居住
D. 独自居住
E. 其它（请注明）:
8. 您有助餐的需求吗?
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般需要
D. 不太需要
E. 不需要
9. 您有清洁打扫的需求吗?
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般需要
D. 不太需要
E. 不需要
10. 您有协助洗浴的需求吗?
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般需要
D. 不太需要
E. 不需要
11. 您有代买代购的需求吗?
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般需要
D. 不太需要
E. 不需要
12. 您有陪同就医的需求吗?
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般需要
D. 不太需要
E. 不需要
13. 您有紧急救助的需求吗?
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般需要
D. 不太需要
E. 不需要
14. 您有康复护理的需求吗?
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般需要
D. 不太需要
E. 不需要
15. 您有健康知识的需求吗?
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般需要
D. 不太需要
E. 不需要
16. 您有聊天交流的需求吗?
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般需要
D. 不太需要
E. 不需要
17. 您有陪同散步的需求吗?
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般需要
D. 不太需要
E. 不需要
18. 您有情感疏导的需求吗?
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般需要
D. 不太需要
E. 不需要
19. 您有文化娱乐活动的需求吗?
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般需要
D. 不太需要
E. 不需要
20. 您有社会提供低偿公益岗位的需求吗?
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般需要
D. 不太需要
E. 不需要
21. 您有培养兴趣爱好的需求吗?
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般需要
D. 不太需要
E. 不需要
22. 您有不断学习进步的需求吗?
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般需要
D. 不太需要
E. 不需要
本次问卷到此结束，再次感谢您的耐心支持，谢谢！
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