妊娠和哺乳期相关性骨质疏松症问卷调查
尊敬的孕产妇,您好,本研究需要占用您5-10分钟,进行一次问卷调查,不会对您或宝宝造成任何伤害,并承诺对您的信息保密,与您共享研究成果,衷心感谢您的支持。
1. 姓名:___________;年龄:______岁 ;身高:_______cm ;体重:_______kg ;门诊号:_______________ ;电话:_________________;
孕______次,产______次。
2. 妊娠周数
3. 腰背痛
有
无
4. 既往骨折史(尤其是胸腰椎或髋部骨折)
有
无
5. 家族骨质疏松病史(父母、兄弟姐妹)
有
无
6. 长期吸烟(每天至少1支,且持续1年以上)
是
否
7. 过量饮酒(日均酒精摄入量≥21g)
是
否
8. 不良饮食
是,高油、高糖、高盐饮食
是,暴饮暴食
是,挑食、偏食
是,过度节食
否
其它
9. 营养缺乏
是,缺乏维生素D
是,缺钙
否
10. 妊娠期糖尿病
有
无
11. 全身性疾病
有,甲状腺疾病(如:甲亢、甲减等)
有,慢性肾病
有,类风湿关节炎
有,与肠道吸收不良相关的疾病,如:乳糜泻、炎症性肠病等
有,成骨不全症
无
其它
12. 药物使用
低分子肝素
糖皮质激素(如:泼尼松、地塞米松等)
抗癫痫药
其它
无
13. 当前处于妊娠期还是产后
妊娠期
产后
14. 早产(孕周<37周)
是
否
15. 哺乳
是
否
16. 哺乳时长(≥1年)
是
否
17. 产后月经恢复时间
18. 是否测量过骨密度
有,Z值为:
无
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