鼻健康自检表（儿童青少年）
声明：请顾客悉知，本表仅限于了解客户情况，非病历，不具任何权威性。本店非医疗机构，服务老师非医生，服务老师的建议仅供参考。
1. 您的姓名？
2. 您的联系电话？
3. 性别
女
男
4. 您的年龄？
5. 鼻炎史多少年？
6. 腺样体肥大
（小于50%）
（50%-75%）
（75%以上）
不知道
7. 扁桃体肿大
Ⅰ度
Ⅱ度
Ⅲ度
不知道
8. 是否经常感冒
是
否
9. 胃口如何？
10. 您是否有以下现象？
鼻塞
打呼噜
张口呼吸
鼻痒
眼睛痒
频繁眨眼
挤眉弄眼
打喷嚏
水样性鼻涕
粘液性鼻涕
绿脓性鼻涕
黄脓性鼻涕
鼻腔内干燥
流鼻血
烟嗓不适
鼻涕倒流
有痰咳不出来
常咳嗽
常有白痰
常有黄痰
嗅觉减退
过敏性哮喘
耳朵痛
耳流脓
鼻息肉
头昏头痛
太阳穴肿胀痛
注意力不集中
记忆力下降
持续发烧
以上都没有
11. 您是否还有其他不适现象？
12. 您的鼻部亚健康在什么季节或什么环境下会严重些？
13. 婴儿时期食用的奶粉类型
普通奶粉
半水解奶粉
全水解奶粉
14. 面色
青
白
黄
红
黑
15. 下眼袋
青
紫
黑
16. 大便情况
一日一次
一日两次
一日数次
数日一次
成型
不成型
干硬
前软后硬
17. 小便情况
多
少
色黄
色清
次数多
次数少
正常
18. 睡眠情况：入睡时间（一般几点入睡）
19. 睡眠情况：睡眠时长（）小时
20. 睡眠情况：是否入睡困难
是
否
21. 睡眠情况：是否安稳
是
否
22. 饮食情况
口味清淡
口味重
贪凉
喜肉
喜青菜
胃强脾弱
积食
挑食
厌食
其他
23. 情绪方面
平衡
脾气大
喜悦
烦躁
气短懒言
24. 过敏源是以下哪种或者多种？
酒精
花粉
粉尘尘螨
蚕豆病
动物毛发
其他
25. 您的家属中哪些人有鼻腔亚健康表现？
26. 您以前用过一些什么干预措施？
服用西药
服用中药
盐水冲洗
喷鼻药
滴鼻药
中药插棒
涂药膏
手术
其他干预方式
如果正在用药是用的什么药？
27. 请确认以上信息是否属实，以便我们的老师为您量身定制养护方案。
是
否
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