社区老年人健康管理服务需求调查问卷
您好!这是一份旨在了解社区老年人健康管理服务需求,为优化社区健康服务而开展的调查。问卷采用匿名形式,数据仅用于学术研究,严格保密,请您根据实际情况如实填写,感谢您的支持与配合!
一、基本信息
1. 1.性别:
男
女
2. 2.年龄:
60-74 岁
75-89 岁
90 岁及以上
3. 3.文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
4. 4.居住状况:
与配偶同住
独居
与子女同住
其他
5. 5.主要经济来源:
离退休金
子女赡养
劳动收入
政府补助/低保
6. 6.医疗保障类型:
城镇职工医保
城乡居民医保
商业医保
无保险
7. 7.所在社区类型:
城市成熟社区
城乡结合部社区
农村社区
二、健康状况和行为
8. 1.是否患有慢性病(可多选):
无
糖尿病
高血压
心血管疾病
骨关节疾病
呼吸系统疾病
9. 2.慢性病数量:
无
1 种
2 种及以上
10. 3.主观健康评价:
非常好/好
一般
差/非常差
三、健康管理服务需求程度(1=非常不需要,2=不需要,3=一般,4=需要,5= 非常需要)
请根据您的需求打分:
11. 1.定期免费体检:
1
2
3
4
5
12. 2.慢性病定期随访与用药指导:
1
2
3
4
5
13. 3.基础健康监测:
1
2
3
4
5
14. 4.健康教育:
1
2
3
4
5
15. 5.康复指导:
1
2
3
4
5
16. 6.营养指导:
1
2
3
4
5
17. 7.上门护理:
1
2
3
4
5
18. 8.心理咨询:
1
2
3
4
5
19. 9.智慧健康指导:
1
2
3
4
5
20. 10.社交文化活动:
1
2
3
4
5
21. 11.多病协同管理服务:
1
2
3
4
5
四、服务评价
22. 1.近一年使用过社区健康管理服务吗:
经常
偶尔
从未
23. 2.对现有社区健康服务满意度:
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
24. 3.认为现有服务最主要问题(可多选):
内容单一
专业人员不足
设施简陋
被动等待、不主动
信息化程度低
上门服务少
心理/康复/营养服务缺失
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