胃肠道症状病例个案调查表

本问卷为区疾控中心设计并发布，目的旨在于调查本次事件的可能感染来源和传播方式，分析可能存在的危险因素，采取有效措施尽快控制疫情。因此，特邀请您如实填写以下调查问卷内容。您所填写的问卷内容，我中心将严格保密，请您放心！
一、基本情况
1. 患者姓名：
2. 性别：
3. 年龄（周岁）：
4. 工作单位：
5. 部门（格式：装配部）
6. 职业：
7. 是否在公司宿舍居住
8. 公司宿舍号（格式：6栋101）
9. 联系电话：
二、发病及就诊情况
10. 是否发病：
11. 首发症状（描述，如腹泻、呕吐等）：
12. 首发症状发生日期：
13. 首发症状发生时间（24小时制）：___时
14. 是否就诊
15. 治疗情况：
16. 病情：
三、临床表现（首发症状描述）
17. 发热
18. 发热最高体温（单位/℃）
19. 恶心
20. 呕吐
21. 呕吐最多几次/天
22. 腹泻
23. 腹泻最多几次/天
24. 腹胀
25. 腹痛
26. 全身酸痛
27. 头痛
28. 头晕
29. 乏力
30. 其他症状
四、流行病学调查
31. 发病前72小时是否接触同类病人？
32. 接触方式
33. 最后接触日期
34. 最后接触时间：___：___
35. 有无短距离暴露过患者呕吐物或粪便（一米内）？
36. 其他暴露/接触情况：
37. 宿舍或家庭发病情况（不含本人）
宿舍/家庭同住人数（不含患者本人，单位/人）
发病人数（不含患者本人，单位/人）
38. 4月24日晚餐是否在公司食堂就餐
39. 4月24日晚餐就餐地点
40. 4月24日晚餐进食菜谱
41. 4月24日中餐是否在公司食堂就餐
42. 4月24日中餐就餐地点
43. 4月24日中餐进食菜谱
44. 4月24日早餐是否在食堂就餐
45. 4月24日早餐就餐地点
46. 4月24日早餐进食菜谱
47. 4月23日晚餐是否在食堂就餐
48. 4月23日晚餐就餐地点
49. 4月23日晚餐进食菜谱
50. 4月23日中餐是否在食堂就餐
51. 4月23日中餐就餐地点
52. 4月23日中餐进食菜谱
53. 4月23日早餐是否在食堂就餐
54. 4月23日早餐就餐地点
55. 4月23日早餐进食菜谱
56. 4月22日晚餐是否在食堂就餐
57. 4月22日晚餐就餐地点
58. 4月22日晚餐进食菜谱
59. 4月22日中餐是否在食堂就餐
60. 4月22日中餐就餐地点
61. 4月22日中餐进食菜谱
62. 4月22日早餐是否在食堂就餐
63. 4月22日早餐就餐地点
64. 4月22日早餐进食菜谱
65. 饮水史1：发病前72小时内是否喝生水？
66. 饮水史2：生活用水来源？
67. 近3日是否有额外加餐、自带食物或饮料
68. 具体额外加餐的日期、餐次和食物（格式：7月1日午餐外卖蛋糕）
更多问卷 复制此问卷