青少年心理状态及行为评估问卷

尊敬的受访者：
    您好！本问卷用于了解您的近期心理状态和行为情况，以便为后续健康管理提供参考。本问卷所有信息严格保密，请您放心作答。
   请根据您的真实情况进行填写，每道题均无对错之分，请选择最符合您实际情况的选项。感谢您的配合！
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1.性别
2.家庭结构
3.居住情况
4. 是否为独生子女:
5.您的姓名？

6.您的年龄？

7.您的年级？

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8.近1个月内自伤行为发生率
青少年情绪调节与冲动行为状况调查
1.过去一周里，你想伤害自己的频率有多高？    
2.过去一周中，最强烈时，你自伤的冲动有多强烈?
3.过去一周，你花多少时间在想自伤或想怎么自伤?
4.过去一周，抗拒自伤冲动对你来说有多困难?
5.过去一周，你整体的自伤渴望 / 冲动有多强烈?
情绪调节情况调查
  • 几乎从不
  • 有时
  • 大约一般时间
  • 大多数时间
  • 几乎总是
外观
1.心烦时，我难以完成手头的事情。
2.心烦时，我感觉自己失去控制。
3.心烦时，我为自己有这样的情绪感到羞愧。
4.心烦时，我难以控制自己的情绪。
5.心烦时，我认为自己没办法让心情变好。
6.心烦时，我无法思考其他事情。
7.心烦时，我会长时间陷入负面情绪。
8.心烦时，我会变得愤怒或烦躁。
家庭相处方式及应对情况调查
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.家庭成员遇事会互相支持。
2.家人之间愿意分享内心的感受和想法。
3.我们一家人喜欢一起度过闲暇时光。
4.家里有困难时能彼此依靠。
5.家人之间关系亲密、感情融洽。
6.重要事情家人会共同商量决定。
7.家人之间很少保留秘密。
8.家人愿意为彼此付出与牺牲。
9.家人之间沟通顺畅、坦诚相待。
10.有人心情不好时，家人会主动关心安慰。
11.我们家庭整体凝聚力较强。
12.家人能够尊重彼此的想法与选择。
13.家庭成员之间很少发生矛盾争吵。
14.我们家会注重家庭集体活动。
15.家人之间相互信任、彼此信赖。
16.家人会主动关心参与彼此的生活与大事。
17.家庭遇到变化时，能够快速调整适应。
18.家庭规则和相处模式可根据实际灵活调整。
19.家人可以接纳彼此观念与性格的差异。
20.遇到突发问题，家庭能快速协商解决。
21.家庭愿意尝试新的生活方式与相处模式。
22.家庭很难应对生活中的突发改变。
23.家庭成员的角色分工可根据需求灵活变化。
24.面对环境改变，我们家能及时调整状态。
25.家人很难改变固有的做事方式。
26.面对分歧，家人可以灵活协商、互相妥协。
27.计划被打乱时，家人能平和接受并重新安排。
28.我们家做事方式死板、不易变通。
29.家庭能够接纳生活与环境的各类变化。
30.遇到问题时，很难找到折中解决办法。
近期用药行为情况调查
  • 是
  • 否
1.你是否有时忘记服用你的药物？
2.过去2周内，你是否有哪天没有服药？
3.你是否在未告知医生的情况下自行减量或停药？
4.出门旅行或离家时，你是否有时忘记带药？
5.你上次该服药时是否服用了？
6.当你觉得症状已得到控制时，是否有时会停药？
7.每天坚持服药对你来说很麻烦，你是否会因此感到困扰？
8.你多久会遇到一次难以记住服完所有药物的情况？    
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