老年人需求问卷调查

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1.您的性别是？

男女

2.您的年龄是？

60岁以下60-69岁70-7980岁以上

4.您的文化程度是？

不识字小学及以下初中高中及以上

6.您目前的婚姻状况：

已婚未婚离异分居丧偶

7．您目前的居住情况？

独居老年夫妇同住与子女同住与子女和孙辈同住

8.您现在的主要生活来源：【多选题】

离退休养老金劳务工作收入配偶供给子女供养最低生活保障补助

9.现在您是否能自理？

完全能自理基本能自理完全不能自理

10.您家中的日常饮食情况？

自己/配偶在家中制作子女亲属提供外边餐馆用餐/外卖专职保姆

11.您的经济收入是？

1000元以下1000元-2000元2000元-3000元3000元以上

12.您家中的清洁主要靠什么完成？

自己/配偶打扫子女亲属打扫请专业家政人员打扫

14.您的身体状况如何：

平素体健亚健康状态患有慢性疾病(不影响生活质量)患有慢性疾病(对于生活质量影响较大)

15.目前您是否有以下疾病的困扰？【多选题】

心脑血管疾病糖尿病高血压病慢性胃肠道疾病慢性传染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)风湿性关节炎骨质疏松眼部疾病肿瘤无疾病/其它

16.在目前的状况下，您是否需要慢性病护理服务？

是否

17.在目前的状况下，您是否需要康复护理服务?

是否

18.在目前的状况下，您是否需要上门诊疗服务？

是否

18.在目前的状况下，您是否需要用药指导服务？

是否

19.您是否需要助餐、助浴、助行等服务？

需要可以独自完成

21.请问您有哪些服务方式需求？【多选题】

日间照料服务上门服务社区活动服务线上服务

21.请问您没有享受社区养护服务的原因是什么？【多选题】

有自理能力，不需要有子女悉心陪护社区护理服务费用支付能力不足护工数量不足对护工素质和护理水平存在质疑在老年人社会福利机构里养老不了解这方面的服务社区无这些服务

23.如果您在社区享受一些服务项目，哪个消费水准您能接受？

500元以下/月500-1000元/月1000-1500元/月1500元以上/月

29 您通常进行什么社交活动：

喝茶和家人邻居聊天在家看电视打牌或者搓麻将探亲戚其他

30.目前您感到比较困扰的问题是：【多选题】

经济压力住房困难自己身体疾病方面和子女关系起居生活无人照料家务家事繁重娱乐文化活动太少，常感觉寂寞无聊常为后代事情担心其他

31.您希望社区能为您提供哪些服务：【多选题】

养生保健服务、健康检查咨询康复护理定期探访、志愿者陪伴谈心家电维修/义剪文化体育娱乐活动(琴棋书画、歌曲舞蹈)

32.如果以上服务是付费的，您愿意付费购买服务么？

愿意不愿意

35.如果社区为老年人开展服务，您有什么其他建议吗?

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