（不公开）学生家庭情况及心理行为调查问卷（25高护4班）
您好！感谢您参与本次问卷调查。本问卷旨在了解学生的家庭环境、在家表现及心理行为动态，以便学校更好地开展教育教学工作。请您根据实际情况填写，您的回答将严格保密。
1. 基础信息
学生姓名
受访家长姓名
家长联系电话
2. 您与学生的关系
父母
祖父母/外祖父母
其他监护人
其他（请注明）
家庭基本情况
3. 您家庭的常住人口数量
2人及以下
3-4人
5-6人
7人及以上
4. 您家庭的亲子沟通频率
每天多次
每天1次
每周3-5次
每周1-2次
每月1-2次
更少
5. 您认为家庭氛围对学生学习的影响程度
非常大
较大
一般
较小
非常小
学生在家表现
6. 学生在家每天自主学习时间约为
1小时以内
1-2小时
2-3小时
3小时以上
7. 学生平时晚上睡眠时间约为
22:00前
22:00-23:00
23:00-24:00
24:00后
8. 学生主要的课外兴趣爱好是
阅读
体育运动
艺术创作（绘画、音乐等）
电子产品使用（游戏、视频等）
社会实践
其他（请注明）
学生心理与行为动态
9. 近一个月内，您是否观察到学生有情绪低落的情况
经常出现
偶尔出现
很少出现
从未出现
10. 学生对学校学习的态度
非常积极
比较积极
一般
比较抵触
非常抵触
11. 学生与同龄人交往的情况
主动积极，人缘好
正常交往，有固定朋友
交往较少，朋友不多
回避交往，几乎没有朋友
12. 您是否发现学生有任何异常行为（如自残倾向、极端言论等）
有，且比较严重
有，程度较轻
不确定
没有
家校沟通与矛盾排查
13. 您在教育孩子过程中遇到的主要困惑是
学习成绩提升问题
行为习惯养成问题
心理健康疏导问题
人际交往指导问题
没有明显困惑
其他（请注明）
14. 您是否了解学生与同学之间存在矛盾纠纷
了解，且比较严重
了解，程度较轻
听说过，但不了解详情
不了解
15. 您是否发现学生有疑似被欺凌或欺凌他人的迹象
有被欺凌迹象
有欺凌他人迹象
两者都有
没有
开放反馈
16. 您对学校家访工作有哪些意见或建议
17. 您希望学校在哪些方面为学生提供更多支持
18. 其他需要向学校反映的情况
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