3期随访（朱晓风）
1. 姓名：_________
2. 食欲下降的症状
持续
好转
痊愈
3. 便秘的症状
持续
好转
痊愈
4. 失眠的症状
持续
好转
痊愈
5. 近两个月使用司美是否出现新的不良反应？
没有
有
6. 新的不良反应：
7.
在
过去的两周
里
,
你生活中以下症状出现的频率有多少？
没有
有几天
一半以上时间
几乎天天
做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落, 沮丧或绝望
入睡困难、睡不安或睡得过多
感觉疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望
对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时
行动或说话速度缓慢到别人已经察觉？或刚好相反——变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去
8.
以下部分是为了解你日常生活的
一般情况
。
符合
有点符合
一般
有点不符合
很不符合
我觉得家里的氛围很温暖
我有一些亲密、要好的朋友
我经常想大喊大叫或者砸东西
我从来没有说过谎
我觉得自己的生活总体来说充满希望
遇到难解决的困难时，我会主动寻求帮助
9.
在
过去的两周
里
,
你生活中以下症状出现的频率有多少？
没有
有几天
一半以上时间
几乎天天
感到紧张、不安或烦躁
无法停止或控制忧虑
过分忧虑不同的事情
难以放松
心绪不宁以至坐立不安
容易心烦或易怒
感到害怕，就想要发生可怕的事情
10. 您的睡眠情况较上次调查有无较大变化？
无
有
11.
您觉得平时睡眠足够吗
?
睡眠过多了
睡眠正好
睡眠欠一些
睡眠不够
睡眠时间远远不够
12.
您在睡眠后是否已觉得充分休息过了
?
觉得充分休息过了
觉得休息过了
觉得休息了一点
不觉得休息过了
觉得一点儿也没休息
13.
您晚上已睡过觉
,
白天是否打瞌睡（近
1
个月内）
?
0～ 5天
很少 ( 6～ 12天 )
有时 ( 13～ 18天 )
经常 ( 19～ 24天 )
总是 ( 25～ 31天 )
14.
您平均每个晚上大约能睡几小时
?
≥ 9小时
7～ 8小时
5～ 6小时
3～ 4小时
1～ 2小时
15.
您是否有入睡困难（近
1
个月内）
?
0～ 5天
很少 ( 6～ 12天 )
有时 ( 13～ 18天 )
经常 ( 19～ 24天 )
总是 ( 25～ 31天 )
16.
您入睡后中间是否易醒（近
1
个月内）
?
0～ 5天
很少 ( 6～ 12天 )
有时 ( 13～ 18天 )
经常 ( 19～ 24天 )
总是 ( 25～ 31天 )
17.
您在醒后是否难于再入睡近（
1
个月内）
?
0～ 5天
很少 ( 6～ 12天 )
有时 ( 13～ 18天 )
经常 ( 19～ 24天 )
总是 ( 25～ 31天 )
18.
您是否多梦或常被恶梦惊醒（
1
个月内）
?
0～ 5天
很少 ( 6～ 12天 )
有时 ( 13～ 18天 )
经常 ( 19～ 24天 )
总是 ( 25～ 31天 )
19.
为了睡眠
,
您是否吃安眠药（
1
个月内）
?
0～ 5天
很少 ( 6～ 12天 )
有时 ( 13～ 18天 )
经常 ( 19～ 24天 )
总是 ( 25～ 31天 )
20.
您失眠后心情
(
心境
)
如何
?
无不适
无所谓
有时心烦、急躁
心慌、气短
乏力、没精神、做事效率低
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