社区老年人及家属调查问卷

尊敬的老年朋友、家属您好:本次问卷为临沂市养老课题专项调研，旨在了解社区嵌入式养老居家上门服务使用现状、服务需求与存在问题。问卷采用匿名填写，所有数据仅用于学术研究，绝不泄露个人信息，请您如实作答，感谢支持与配合！

1.您的身份

A老年人本人B老年人家属

2.老年人实际年龄

A60-69周岁B70-79周岁C80-89周岁D90周岁及以上

3.您所在临沂市区县

A兰山区B河东区C罗庄区D沂南县E郯城县F沂水县G兰陵县H费县I平邑县J莒南县K蒙阴县L临沭县

4.老年人生活自理能力状况

A完全自理B轻度失能C中度失能D重度失能

5.老年人目前居住方式

A独居B夫妻同住C与子女同住D养老机构暂住

6.家庭月人均收入水平

A2000元以下B2000-4000元C4000-6000元D6000元以上

7.您目前最需要的居家养老上门服务【多选】

A助餐送餐B助洁保洁C助浴理发D基础健康监测E康复护理F排泄照护、压疮护理G陪同就医代办H精神慰藉I适老化改造J紧急呼叫救助K法律援助L其他

8.您能接受的居家上门服务每月自费支出

A300元以内B300-600元C600-1000元D1000元以上

9.您期望的居家上门服务频次

A每日一次B每周2-3次C每月1-2次D按需临时上门

10.您是否了解临沂市社区嵌入式养老居家上门服务

A非常了解B比较了解C一般D不太了解E完全不了解

11.您是否接受过养老机构提供的居家上门服务

A长期接受B偶尔接受C了解但未使用D从未听说

12.您对现有上门服务预约便捷度的评价

A非常便捷B比较便捷C一般D不方便E很不方便

13.您对上门服务人员专业水平的满意度

A非常满意B满意C一般D不满意E非常不满意

14.所在社区养老服务站点设施配备是否完善

A完善B较完善C一般D不完善E严重缺失

15.社区、养老机构、医疗机构协同提供服务是否顺畅

A非常顺畅B比较顺畅C一般D不顺畅E严重割裂

16.目前居家上门服务供给存在的主要问题【多选】

A服务项目单一B价格偏高、性价比低C服务人员不专业D上门不及时E供需不匹配F多方协同不足G隐私保障差H其他

17.您对临沂市居家上门养老服务优化的意见和建议【填空】

更多问卷复制此问卷