维持性腹膜透析患者主要家庭照顾者照护体验与影响因素调查问卷

尊敬的照顾者：

您好！我们正在开展一项关于维持性腹膜透析患者主要家庭照顾者获益感及影响因素的研究，旨在了解您在照顾腹膜透析患者过程中的真实感受和需求。本次调查采用匿名形式，所有信息仅用于学术研究，将严格保密，不会泄露您的任何个人隐私。问卷填写约需10-15分钟，请您根据实际情况勾选最符合您的选项。感谢您的配合！

第一部分：一般资料调查表（用于分析影响因素）
这部分用于收集可能影响“获益感”的个体特征和照护情境因素。题目形式多为选择题。
A. 照顾者基本情况（根据您的真实情况填写即可）

1.您的年龄:______岁

2.您的文化程度

3.您与患者的关系:

4.您的工作状态：

5.您的家庭月总收入（元）:
6.您每天的照顾时长:
7.您是否与患者同住:
8.您是否接受过医护人员专业照护培训：

B、患者基本情况（需由您或患者病历得知）

1.患者的年龄:______岁

2.您的性别：

3.患者的透析时长（年）:
4.患者并发症数量（如糖尿病、高血压、心衰、贫血等）：

5.患者肾脏残余功能情况:

6.患者日常生活自理能力:

7.患者医保类型:

社会支持量表(请根据您的日常真实情况选择最符合的选项)
 1、您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友
 2、近一年来您：（只选一项）
3、您与邻居：（只选一项）
 4、您与同事：（只选一项）
5、从家庭成员得到的支持和照顾：
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 极力支持
A.夫妻（恋人）
B.父母
C.儿女
D.兄弟姐妹
E.其他成员（如嫂子）
 6、过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助来源有：（多选）
7、过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心来源有：（多选）
8、您遇到烦恼时的倾诉方式
9、您遇到烦恼时的求助方式
10、团体活动参与情况
照顾者负担量表（下面的问题是关于您在照顾患者过程中的真实感受，请您根据实际情况填写）
  • 没有
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1 您是否认为，您所照料的病人会向您提出过多的照顾要求？
2 您是否认为，由于护理病人会使自己时间不够？
3 您是否认为，在照料病人和努力做好家务及工作之间，您会感到有压力？
4 您是否会因病人的行为而感到为难？
5 您是否认为，有病人在您的身边而感到烦恼？
6 您是否认为，病人已经影响到了您和您的家人与朋友间的关系？
7 您对病人的将来，感到担心吗？
8 您是否认为，病人依赖于您？
9 当病人在您身边时，您感到紧张吗？
10 您是否认为，由于护理病人，您的健康受到影响？
11 您是否认为，由于护理病人，您没有时间办自己的私事？
12 您是否认为，由于护理病人，您的社交受到影响？
13 您有没有由于病人在家，放弃请朋友来家的想法？
14 您是否认为，病人只期盼您的照顾，您好像是他/她唯一可依赖的人？
15 您是否认为，除外您的花费，您没有余钱用于护理病人？
16 您是否认为，您有可能花更多的时间护理病人？
17 您是否认为，开始护理以来，按照自己的意愿生活已经不可能了？
18 您是否希望，能把病人留给别人来照顾？
19 您对病人有不知如何是好的情形吗？
20 您认为应该为病人做更多的事情是吗？
21 您认为在护理患者上您能做的更好吗？
22 综合看来您怎样评价自己在护理上的负担？
照顾者获益感量表（此量表是关注在照顾患者的过程中您发生的一些改变，请根据您的实际情况进行选择）
  • 完全没有
  • 有一点
  • 中等
  • 相当多
  • 非常多
1.使我更能接受事物
2.教会我去适应那些我改变不了的事情
3.帮助我顺其自然地对待事物
4.使我的家庭关系更加亲密
5.使我更加关注家庭问题
6.使我知道每个人都有人生目标
7.让我看到每一个人都需要被爱
8.使我更加坚定了我的信仰
9.使我更加清醒地意识到家庭的未来并为此而担心
10.教会了我控制脾气
11.教会了我耐心
12.使我成为更加负责的人
13.使我的生活更加有条理
14.使我更加努力地工作
15.使我更好地处理压力
16.帮助我更好地安排时间
17.使我遇到了一些人，这些人后来成为了我最好的朋友
18.帮助我感受到了他人的关爱和支持
19.帮助我认识到谁才是我真正的朋友
20.使我的饮食更加健康
21.使我更加规律地运动
22.使我拥有更加健康的生活方式
问卷到此结束，非常感谢您抽出宝贵时间参与本次调查！祝您和家人身体健康、生活顺利！
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