1.患者会不会经常提一些超出合理范围的要求，让您觉得忙不过来？
2.您是不是觉得因为要照顾患者，自己的时间完全不够用？
3.您一边要照顾患者，一边还要忙自己的家务或工作，是不是感觉有压力？
4.患者有时候做一些让您不知该怎么办的事（比如吵闹、不配合），您会不会觉得为难？
5.您会不会因为患者的某些行为而感到危险或者担心出事？
6.您是不是觉得因为要照顾患者，您和您的家人、朋友之间的关系受到了影响？
7.您对患者将来的情况（比如出院后怎么办）会感到担心吗？
8.您是不是觉得患者什么事都依赖您，好像离了您就不行？
10.您是不是觉得因为照顾患者，您自己的健康也变差了（比如睡不好、累出病）？
11.您是不是觉得因为要照顾患者，您连办自己私事的时间都没有了？
12.您是不是觉得因为要照顾患者，您很少能和亲戚朋友来往了？□没有□偶尔□有时□经常□总是
13.您是不是因此很少邀请朋友来家里或者参加社交活动了？
14.您是不是觉得患者好像只期盼您一个人照顾，认为您是唯一可以依赖的人？
15.您是不是觉得因为照顾患者，自己的经济压力变大了（比如花前多了，或者挣的不够用）
17.开始照顾患者以后，您是不是觉得没法按照自己想要的方式生活了？
18.您有没有想过，希望自己不再承担这份照顾工作（比如换别人来照顾，或者自己不想干了）？
19.您会不会有时候对着患者，自己也不知道该怎么办才好？
21.您是不是觉得在照顾患者这件事上，自己其实可以做得更好？