冠心病PCI术后患者心脏康复的依从性及相关因素分析

尊敬的患者朋友：
您好！本研究旨在了解您心脏康复的依从性，探讨关键影响因素，制定个体化干预措施，提高临床获益。您的回答无对错，真实反映情况即可。我们对个人资料严格保密，仅用于本课题研究。

本次调查包含一般资料、康复依从性、自我效能、社会支持4部分，共84题，约15-20分钟完成。本调查完全自愿，可随时退出。感谢您的支持与配合！
第一部分:一般资料调查表
请根据您的实际情况认真填写，在合适的选项上打“√”或在横线上填写相应的内容，请不要漏项。
1、姓名:
2、性别:
3、年龄 : 岁（出生日期: 年 月 日）
4、身高 : cm
5、体重: kg
6、职业（若您已退休，请填写退休前的职业）
7.职业状态:
8、婚姻状况:
9、您平时出行使用的交通工具是（可多选）:
10、文化程度:
11、月收入水平:
12、您主要的医疗保险形式:
13、居住地区:
14、居住情况:
15、您从家到医院是否方便?
16、是否吸烟:
17、是否饮酒:
18、医护人员对您的敦促情况?
19、您是否有冠心病的家族史:
20、您冠心病的病程有__年
21、您放置支架的个数有__个
22、您目前（或曾经）的康复期数是__期.(若您记不清，可不填写)
23、您因冠心病住院次数:
24、您对您自身的冠心病疾病了解吗?
25、您对心脏康复的理念了解吗?(五大处方:运动、营养、药物、心理、危险因素管理)
26、您在行冠状动脉介入治疗(支架)前是否有运动习惯?(包括散步、游泳、打太极拳、八段锦等):
27、您有无其他合并症（可多选）:
28、合并慢性病个数:
29、是否合并心力衰竭:
30、如合并心力衰竭，目前的心功能为__级，注:心功能分级如下:（若无心力衰竭则不填）
31、若您现在还在康复中心康复，让您坚持长期在中心康复的最主要原因是什么?（若您已未在康复中心康复，则不填此项）
32、若您现在已未在康复中心康复，让您放弃的最主要原因是什么?（若您现在还在中心康复，则不填此项）
第二部分:心脏康复依从性评价量表
请根据您的实际情况认真填写，在合适的选项上打“√”，请不要漏项。
A1.您是否在住院期间或出院后按照医生的要求参加运动训练?(比如散步、跑步、游泳、跳舞、做操、太极、穴位拍打、床旁运动训练等)
A2.您每周的运动训练是否达到了医生建议的天数?(≥3 天/周)
A3.您每天运动的时间是否达到了医生制定的运动方案要求?(30min/次)
A4.您是否按照医生要求的运动强度进行运动训练?
A5.您是否按照医护人员的建议坚持运动不中断?
A6.当您在运动过程中出现不适时，您是否立即停止运动?
A7.您是否了解合理运动对疾病治疗的重要性?
B8.您是否总是遵医嘱按时服用药物?
B9.您是否总是遵医嘱按量服用药物?
B10.当您病情发生变化的时候，您是否会自行调整药量?
B11.您是否有时会忘记服药?
B12,您是否觉得坚持服药有困难?
B13.您是否了解药物的作用、副作用及其注意事项?
B14.您是否了解遵医嘱合理服药对疾病治疗的重要性?
C15.您平常是否能够遵从医护人员的宣教注意控制血压、血糖、血脂?
C16.您是否能够遵从医护人员的宣教将BMI(体重(kg)/身高(m)2)控制在正常范围内?(18.5-23.9kg/m2)
C17.您是否可以遵从医护人员的宣教将腰围控制在合理范围内，男性≤90cm,女性≤85cm
C18.您是否能够遵从医护人员的宣教不吸烟?
C19.您是否会遵从医护人员的宣教主动远离吸烟环境以避免吸二手烟?
C20.您是否能够遵从医护人员的宣教不饮酒或限制较少的饮酒?
C21.您是否会遵从医护人员的宣教定期复查?
C22.您是否了解戒烟限酒、控制血压血糖血脂体重等危险因素及定期复查对疾病治疗的重要性?
D23.您是否每天食盐量<6克(约啤酒瓶盖一瓶盖)?(心衰患者<3克)
D24.您是否每天吃食用油≤30克(约白瓷勺三勺)
D25.您是否会注意饮食，少吃或不吃煎炸、腌制、碳熏类食品、肥肉、肉皮、香肠、火腿、牛油、奶油等食物?
D26.您是否在饮食中增加新鲜蔬菜、水果和坚果的摄入?
D27.您是否每顿饭能做到细嚼慢咽、不过饱?
D28.您是否了解合理饮食对疾病治疗的重要性?
E29.您是否能够正确认识自身的疾病，有战胜疾病的信心?
E30.当您心情低落时，您是否能够通过多种方式调节自身情绪?(比如:听音乐、倾诉、深呼吸、冥想等)
E31.遇到急事或令人恼怒的事，您是否能够注意自己的情绪不过于激动，冷静寻找合适的处理方案?
E32.您是否能够做到不熬夜，保证足够的睡眠?
E33.您是否知道合理的心理管理和睡眠对疾病治疗的重要性?
第三部分:社会支持评定量表
下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况填写，谢谢您的合作。
1．您有多少关系亲密，可以得到支持、帮助的朋友?（只选一项）
2．近一年来您:（只选一项）
3．您与邻居:（只选一项）
4．您与同事:（只选一项）
5．从家庭成员得到的支持和照顾:
①夫妻（恋人）
②父母
③儿女
④兄弟姐妹
⑤其他成员
6.过去在您遇到紧急困难情况时，得到的经济支持及解决实际问题帮助的来源有:
7.在您遇到紧急困难情况时，得到安慰和关心的来源有:
8.您遇到烦恼时的倾诉方式;（只选一项）
9．您遇到烦恼时:（只选一项）
10.对团体（如党团组织、工会、学生会等）组织的活动，您:（只选一项）
第四部分:中文版运动自我效能量表

（此部分将了解您进行运动的信心程度，数字“0”代表“没什么信心”，数字 “10”代表“非常有信心”，分数越高，信心越大。请在符合您真实情况的内容上选择，感谢您的配合。)
1.天气使您感到困扰的时候，您是否还有信心运动

2.当对该运动没有什么兴趣的时候，您是否还有信心运动

3.若运动时会感觉到疼痛，您是否还有信心运动

4.一个人运动、没人作伴的时候，您是否还有信心运动

5.觉得没有感受到运动乐趣的时候，您是否还有信心运动

6.当忙于其他事情的时候，您是否还有信心运动

7.觉得疲倦的时候，您是否还有信心运动

8.觉得有压力的时候，您是否还有信心运动

9.觉得心情沮丧的时候，您是否还有信心运动

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