社区居家养老服务现状调查问卷
1.您的性别是（）
A 男
B 女
2.您所属的年龄阶段是（）
A 60—69 岁
B 70—79 岁
C 80—89 岁
D 90岁以上
3.您的月收入是（）
A 3000 元以下
B 3000—5000 元
C 5000 —7000 元
D 7000—9000 元
E 9000元以上
4.您目前的经济生活来源是（)
A 家庭赡养
B 个人劳动
C 养老金、退休金
D 政府福利津贴和生活补助
E 财产性收入（房屋租金、投资）
5.您的身体状况如何（）
A 身体非常健康，完全能自理
B 偶尔有小毛病，基本能自理
C 有慢性病，随时需要人照顾
D 不能自理，完全需要他人照顾
6.您当前属于哪种养老方式（）
A 家庭养老（子女陪伴在家赡养）
B 居家养老（居住在家，同时接受家人、社区、社会组织、社工的帮助与服务）
C 机构养老（养老院）
7.子女（家人）多久来看望您一次（）
A 每星期
B 每个月
C 每半年
D 每年
E 和子女共同居住，日常陪伴
8.您目前的生活困难是（）
A 生活起居无人照料，买菜做饭存在困难
C 无聊孤独，没人陪伴，文娱活动少
D 身体不好有疾病，看病难
B 经济困难
E 出行不便
F 暂时没有
9.在日常生活中，您希望得到哪些养老服务（ ）
A.买菜做饭、打扫卫生、理发清洁、陪护照顾、电器维修等生活照料
B.陪同就诊、紧急救助、康复护理、上门诊疗等医疗保健
C 文化娱乐活动、陪伴谈心等精神慰藉
D 法律援助、申请调解、诉讼服务、上门法律服务、法律宣讲和咨询等
E暂时不需要
10.您日常一般进行哪些文化活动（）
A 看电视、听广播
B 看书、看报
C 文艺活动（唱歌、跳舞等）
D 打麻将、纸牌
E 和朋友、邻居聊天
F 做志愿活动
11.您接受过下列哪些居家养老服务（）
A 助餐服务（老年饭桌、小饭桌）
C 助洁服务（打扫房间、洗衣）
E 助医服务（取药、陪同就诊）
F 助行服务（上下楼服务、接送服务、陪同外出）
D 养老驿站或养老照料中心日间照料
B 居家养老护理
G 没有接受过
12.您对居家养老服务总体上是否满意（）
A 非常满意
B 总体满意
C 一般满意
D 比较不满意
E 非常不满意
关闭
更多问卷
复制此问卷