北京大学国际医院老年陪护群体需求调查

1.性别

男女

2. 2. 年龄:____岁

3. 文化程度:

小学及以下初中高中/中专大专及以上

4. 婚姻状况:

已婚丧偶未婚其他

5. 居住方式:

独居与配偶同住与子女同住养老院

6. 本次就医主要原因:

慢病复查急性病治疗体检康复治疗其他

7. 所患主要慢性病（可多选）:

高血压糖尿病心脑血管病骨关节病呼吸系统疾病无

8. 自理能力:

完全自理部分自理完全不能自理

9. 本次就医是否有人陪护:

是否

10. 陪护人员:

配偶子女其他亲属护工无人

11. 住宿地点:

医院员工宿舍医院附近宾馆当天往返其他

12. 就医过程中遇到的困难（可多选）:

流程复杂找不到科室不会用自助机排队久无人帮助听力/视力不便无困难

13. 最需要的服务（可多选）:

就医引导陪同检查用药指导心理安慰轮椅借用休息场所代缴费/代取药

14. 对医院老年友好服务的建议:

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