合肥市老年人精神需求与抑郁症状调查问卷
知情同意书
尊敬的老年朋友：您好！本次调查为学术研究用途，所有数据仅用于统计分析，严格保密个人信息，不涉及任何隐私泄露风险。问卷答案无对错之分，请根据您近一个月的真实感受如实填写。您自愿参与本次调查，填写过程中可随时停止。凡完成问卷即表示您已知情并同意。
第一部分 基本信息（单选题）
1.您的性别（）
A. 男
B. 女
2.您的年龄（）
A. 60–69 岁
B. 70–79 岁
C. 80–89 岁
D. 90 岁及以上
3.您的婚姻状况（）
A. 在婚（有配偶）
B. 未婚
C. 离异
D. 丧偶
4.您的文化程度（）
A. 不识字 / 识字很少
B. 小学
C. 初中
D. 高中 / 中专
E. 大专及以上
5.您目前的居住情况（）
A. 与子女同住
B. 仅与配偶同住
C. 独居
D. 养老机构
6.您的主要经济来源（）
A. 养老金 / 退休金
B. 子女赡养
C. 劳动收入
D. 政府补助
E. 其他
7.您每月可支配收入（）
A. 2000 元及以下
B. 2001–4000 元
C. 4001–6000 元
D. 6001 元及以上
8.您患有慢性病数量（）
A. 无
B. 1 种
C. 2 种
D. 3 种及以上
9.您的生活自理能力（）
A. 完全自理
B. 部分自理
C. 完全不能自理
10.您参与社区活动的频率（）
A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
D. 每天
第二部分 老年人多维精神需求量表（单选题）
评分标准:1 = 完全不符合 2 = 不太符合 3 = 一般 4 = 比较符合 5 = 完全符合
1我能感受到家人、朋友的关心与陪伴（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
2.我愿意向家人、朋友倾诉内心烦恼（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
3.我很少感到孤单寂寞（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
4.家人、朋友理解并尊重我的想法（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
5.我与身边人相处融洽，有归属感（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
6.我能做有意义的事，体现自身价值（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
7.我对自己的生活状态感到满意（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
8.我能独立处理生活中的大部分事情（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
9.我被他人需要，受到尊重（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
10.我有生活目标，不觉得空虚（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
11.我有机会参与社区或老年活动（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
12.我愿意主动与人交往、结交朋友（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
13.我能参与家庭决策，发表意见（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
14.我关注社会新闻，不与社会脱节（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
15.参与集体活动让我感到快乐充实（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
16.我的想法和选择能得到他人尊重（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
17.我在家庭和社会中有应有的地位（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
18.我不觉得自己是家人的负担（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
19.他人愿意倾听我的意见和建议（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
20.我能保持体面、有尊严的生活（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
21.我愿意学习新事物、了解新知识（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
22.我的生活平静安稳，内心踏实（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
23.我对未来生活充满希望（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
24.我能保持规律作息，睡眠良好（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
25.我很少感到焦虑、烦躁（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
第三部分 抑郁症状量表（CES-D 简版）（单选题）
评分标准:0 = 很少 / 没有（<1 天） 1 = 有时（1–2 天） 2 = 经常（3–4 天） 3 = 总是（5–7 天）
1.我感到情绪低落、郁闷（）
A.0
B.1
C.2
D.3
2.我做事情提不起兴趣（）
A.0
B.1
C.2
D.3
3.我感到疲惫、没有力气（）
A.0
B.1
C.2
D.3
4.我入睡困难或睡眠不好（）
A.0
B.1
C.2
D.3
5.我吃得比平时少（）
A.0
B.1
C.2
D.3
6.我感到孤独（）
A.0
B.1
C.2
D.3
7.我觉得自己没用（）
A.0
B.1
C.2
D.3
8.我做事很难集中注意力（）
A.0
B.1
C.2
D.3
9..我不想说话，不愿与人交流（）
A.0
B.1
C.2
D.3
10.我觉得生活没有意义（）
A.0
B.1
C.2
D.3
问卷结束
感谢您的耐心填写！祝您身体健康、生活愉快！
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