健康问卷调查
一、基本信息
1. 姓名
2. 性别
男
女
4. 手机号码
3. 年龄
5. 职业
企业职员
医务人员
教师
自由职业者
退休
其他
公务员/事业单位
二、体格检查
1. 身高(cm)
2. 体重(kg)
3. BMI 可自行计算或不填。
计算公式（体重/身高（米）/身高（米））
4. 是否清楚您的腰围(cm)
不清楚
清楚
5. 是否清楚您体脂成分
不清楚
清楚
三、确诊疾病
1. 有无心脑血管疾病
心脏病
脑中风
无
其他
2. 有无肺部疾病
慢性阻塞性肺疾病
哮喘
无
其他
3. 是否存在内分泌及代谢疾病（多选题）
1型糖尿病
2型糖尿病
糖尿病肾病
无
其他
4. 是否有高血压（单选题）
是
否
5. 血脂异常（单选题）
是
否
6. 脂肪肝（单选题）
是
否
7.有无关节炎（单选题）
是
否
8. 颈椎或腰椎病（单选题）
是
否
9. 其他疾病（填空题）
无
有
四、营养、运动情况自评
1. 饮食摄入是否合理搭配
是
否
2. 生活中是否多为静坐少动的生活方式
是
否
3. 目前是否正在控制体重/减肥
是
否
4. 是否有强烈的打算控制体重/减肥
是
否
不确定
6. 曾经有无控制体重/减肥？
是
否
7. 你认为阻碍你体重/减肥的重要原因有那些
知识缺乏
不知道具体该怎么做
坚持不下去
其他
五、代谢初步评估
（不清楚可不填，就诊时请带上近3个月的化验单）
1. 血糖（填空题）
2. 血压（填空题）
3. 总胆固醇（填空题）
4. 低密度脂蛋白（填空题）
5. 胰岛功能（填空题）
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