临沂市河东区b村农村居家养老服务需求调查问卷

尊敬的老年朋友：

您好！本次问卷旨在了解咱们村老年人社区居家养老服务的真实需求，调查结果仅用于学术研究，所有信息严格保密、绝不泄露。问卷题目简单易答，大概占用您5-8分钟，恳请您根据自身实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！

一、个人基本信息

1.您的性别:

2.您的年龄:
3.您的文化程度:
4.您的健康状况:
5.您的居住方式:
6.您的月均经济收入（含养老金、子女赡养费、务农/务工收入等）:
7.您是否参加了城乡居民基本医疗保险:
8.您目前的主要照护人是：

二、您对村里现有养老服务的了解与使用情况

9.您是否知道村里有养老服务站点或养老服务设施？

10.您是否接受过村里提供的居家养老服务？
11.您了解/接受过的的居家养老服务项目有哪些？（可多选）

三、您对居家养老服务需求情况（请根据自身需求程度选择，1分=不需要，2分=不太需要，3分=一般，4分=比较需要，5分=非常需要）

12.医疗保健服务需求

  • 不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比较需要
  • 非常需要
上门看病、基础诊疗服务
慢性病日常监测、用药指导
定期免费/低价体检服务
常用药品代购、送药上门
医保报销咨询、代办服务
健康养生、疾病预防知识宣讲
13.日常照料服务需求
  • 不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比较需要
  • 非常需要
助餐服务（送餐、做饭）
助洁服务（上门打扫卫生）
助行/助浴服务（陪同外出、洗澡协助）
代购生活用品、代办事务（帮忙赶集、交水电费等）
起居照料、日常看护（如穿衣、喂饭、翻身等）
14.精神慰藉服务需求
  • 不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比较需要
  • 非常需要
专人/志愿者陪伴聊天、谈心
心理疏导、情绪安抚服务
邻里社交、互助活动（如老年茶话会）
协助联系外出子女、视频通话指导
15.文娱活动服务需求
  • 不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比较需要
  • 非常需要
戏曲、歌舞欣赏活动
散步、太极等简易健身运动
手工、剪纸等休闲活动
老年课堂（识字、智能手机使用等）
四、服务满意度与付费意愿
16.您对村里现有居家养老服务的整体满意度:
17.您认为现有养老服务最需要改进的地方（可多选）:
18.您是否愿意为居家养老服务支付一定费用？
19.您最希望村里优先完善哪类居家养老服务？
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