3-5岁儿童口腔健康调查问卷

尊敬的家长：
您好！
我们是儿童口腔健康研究组，现开展一项关于3-5岁儿童口腔健康行为的调查研究。本问卷旨在了解儿童日常口腔卫生习惯、饮食习惯及家长对乳牙健康的认知水平，以识别高危群体、优化健康宣教内容，并为相关政策制定提供科学依据。

您的回答将为儿童口腔健康促进工作提供宝贵参考。问卷采取匿名形式，所有信息仅用于统计分析，我们承诺严格保密。问卷填写约需10分钟，请您根据实际情况勾选或填写。感谢您的支持与配合！
填表说明：
1.请根据您孩子的实际情况填写，选择对应选项。
2.若题目中注明“选某选项者后续题目不回答”，请按提示跳过相关题目。
3.请独立完成问卷，如有疑问可联系工作人员。
1. 联系方式（电话）：
2. 填表日期（年/月/日）：
以下是关于您孩子基本信息的调查，请根据实际情况填写
3. 您孩子的性别：
4. 您孩子的年龄：
5. 您孩子出生时体重为多少kg？（1kg=2斤）
6. 您孩子的主要看护者的最高学历是？
接下来，我们将了解您孩子的日常口腔清洁习惯及饮食习惯，请根据实际情况回答。
7. 您孩子开始刷牙的年龄：
8. 您孩子每天刷牙的频率：
9. 您孩子刷牙的执行方式：
10. 帮助/督促孩子刷牙的主要家庭成员：
11. 您孩子是否使用含氟牙膏：
12. 您孩子刷牙时的牙膏用量：
13. 刷牙后您是否要求孩子漱口：
14. 您孩子是否使用牙线清洁牙齿邻面：
15. 您孩子出生六个月内的喂养方式：
16. 您孩子目前是否使用奶瓶喝奶或饮水：
17. 您孩子睡前1小时内是否有进食/喝奶的习惯：
18. 您孩子夜间是否有喝奶的习惯：
19. 您孩子的每日进食频率：
20. 您孩子每天正餐之外的含糖零食/饮料摄入频率（如糖果、蛋糕、含糖饮料、果汁等）：
以下问题涉及您对儿童口腔健康的认知和就医行为，请选择最符合您观点的选项。
21. 您是否在饮食上控制您孩子糖的摄入：
22. 您是否知道甜食、碳酸饮料等是龋齿的主要原因：
23. 您是否清楚儿童口腔常见问题（如龋齿、牙髓炎与根尖周炎、地包天等）：
24. 您对孩子口腔卫生情况评价如何：
25. 您是否听说或了解过六龄齿：
26. 您是否认为乳牙龋不需要治疗：
27. 您孩子目前是否定期接受口腔检查：
28. 您孩子一年内牙痛或口腔不适是否就医：
29. 您过去一年内没有给孩子看牙的原因：
30. 孩子若出现牙疼、黑洞、牙龈红肿您会：
31. 孩子若出现地包天、牙列不齐您是否重视早期矫治：
最后，我们将调查您孩子接受口腔预防服务（如窝沟封闭、涂氟等）的情况。
32. 您是否知晓“氟化物能有效预防乳牙龋”：
33. 您孩子是否接受过专业涂氟：
34. 您孩子首次涂氟年龄：
35. 您是否知晓“乳磨牙窝沟封闭的最佳年龄为3-4岁”：
36. 您孩子乳磨牙是否做过窝沟封闭：
37. 您孩子接受的预防服务总来源（可多选）：
38. 您孩子未接受或未规律接受预防服务的主要原因（选前3项）：
感谢您抽出宝贵时间完成本次问卷！您的回答对提升儿童口腔健康水平至关重要。如您对问卷内容或结果有进一步建议，欢迎通过【联系方式】与我们联系。祝您和孩子健康快乐！
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