项目调查问卷\n
1. 姓名:
2. 年龄(岁):
3. 身高(cm):
4. 体重(kg):
5. 您是否服用以下降糖药:(a.
二甲双胍 b.
格列齐特 c.
瑞格列奈 d.
罗格列酮 e.
阿卡波糖 f.
利格列汀 g.
达格列净 h.
打胰岛素 i.其它
)
是(注明序号,其它请注明名称)
否
6. 您是否服用以下降脂药:(a.
阿托伐他汀 b.
依折麦布 c.
阿利西尤单抗 d.
非诺贝特 e.
二十碳五烯酸乙酯 f.
贝派地酸 g.
其它)
是(注明序号,其它请注明名称)
否
7. 您最近1-2周内,是否发热:
是(注明时间)
否
8. 您最近3个月内是否患有:(a.流感 b.新冠 c.普通感冒 d.诺如病毒感染 e.轮状病毒感染)
是(注明序号和时间)
否
9. 您最近6个月内是否患有以下感染性疾病:(a.肺炎 b.肺结核 c.皮肤脓肿 d.脚气 e.阴道炎 f.疟疾 g.痢疾)
是,注明序号和时间
否
10. 您最近6个月内是否患有以下胃肠道疾病:(a.
胃炎 b.胃溃疡 c.
阑尾炎 d.胰腺炎 e.肠梗阻 f.肠结核 g.
消化道穿孔 h.消化道出血 i.其它)
是,注明序号和时间,其它注明种类
否
11. 您最近6个月内是否患有以下肝脏疾病:(a.肝炎 b.肝硬化 c.脂肪肝 d.胆结石 e.胆囊炎 f.胆囊息肉 g.其它)
是,注明序号和时间,其它注明种类
否
12. 您最近3个月内是否患有肾脏疾病:(a.肾炎 b.肾结石 c.肾囊肿 d.其它)
是,注明序号和时间,其它注明种类
否
13. 您6个月内是否患有(a.甲亢 b.甲减 c.甲状腺结节 d.系统性红斑狼疮 e.类风湿性关节炎)
是,注明序号和时间
否
14. 您最近6个月内是否患有:
心梗/冠心病,注明时间
中风,注明时间
无
15. 您是否患有癌症:
是:注明名称和时间
否
16. 您是否被医院确诊:a. 抑郁症 b.焦虑症 c.精神分裂症
是,注明序号和时间
否
17. 您入组前4周内是否使用有抗生素、益生菌或益生元产品:
是:注明种类
否
18. 您最近4周之内是否服用过补剂、保健品(如钙片)
是,注明种类
否
19. 您最近三个月内是否规律服用某种药物:
是:注明药物名称
否
20. 您是否有食物过敏:
是:注明食物名称
否
21. 您是否存在:
听力障碍
语言障碍
听力+语言障碍
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