河北老年人健康情况调查徐

亲爱的受访者：
       您好！本次调查旨在了解老年人的代际支持、健康状况及心理状态，所有回答将严格保密，仅用于研究分析。请您认真阅读下面的每一个问题，您的回答没有对错之分，请根据实际情况如实填写即可。  填写大约需要15-20分钟。

真诚感谢您的支持与配合！您的宝贵意见将为我们的研究带来重要帮助。如您在填写过程中有任何疑问，可随时与我们联系。  

祝您身体健康，家庭幸福安康！

基本信息
1. 您的性别：
2. 您的年龄段：
3. 请选择您的民族
请选择
4. 请选择您的宗教信仰
5. 请选择您的婚姻状况：
6. 请选择您的文化程度：
7. 居住地
8. 是否独居
9. 与邻居关系
10. 请选择您的经济来源（可多选）：
11. 是否有经济压力
12. 有无他人照顾
13. 是否经常锻炼
14. 有无慢性病
口腔健康状况
15.

请根据您自身情况，选择“是”或“否””，每题只能选一项。

  • 是
  • 否
与6个月前相比，吃硬的食物是否更困难?
最近喝茶或汤是否会出现呛咳?
是否使用义齿?
16.

  • 是
  • 否
是否经常感到口腔干燥?
过去1年内，外出频次是否减少?
17.

  • 是
  • 否
是否能咀嚼硬的食物，如墨鱼干或萝卜泡菜?
是否每天至少刷牙2次?
是否每年至少看一次牙医?
代际支持问卷
一、情感支持
18. 您和您的子女感情上亲近吗?
19. 您觉得自己和子女相处的好吗?
20. 您的子女愿意听您说心事吗?
二、生活照料，根据过去12个月
21. 您的子女为您提供家务及生活照料的频数:
22. 您为您的子女提供生活照料的频数:
23. 您为您的子女的孩子提供生活照料的频数:
三、经济支持，根据过去12个月
24. 您的子女给予您现金以及为您购买生活物品的频数:
25. 您给予您的子女现金以及为他们购买生活物品的频数:
26.

在过去1年内是否能够帮助朋友或家人？

27. 阅读下述问题，请根据您的真实感受选择最佳答案
  • 是
  • 否
在过去1年内是否能够帮助朋友或家人？
在过去 1 年内是否参与社交或娱乐活动？
在过去 1 周内是否感到孤独？
过去 1年的收入是否能够维持1年的生活？
是否每天都有聊天的人？
老年抑郁量表
28. 根据下述问题，请为你在过去的一周内的感受选择最佳答案
  • 是
  • 否
你对生活基本上满意吗
你是否大部分时间精力充沛
你是否大部分时间感到幸福
你觉得现在活着很开心吗
你觉得生活充满活力吗
29. 根据下述问题，请为你在过去的一周内的感受选择最佳答案
  • 是
  • 否
你是否放弃了许多爱好和兴趣
你是否觉得生活空虚
你是否常感到厌倦
你是否害怕会有不幸的事落到你头上
你是否常感到孤立无援
你是否愿意待在家里而不愿去室外做些新鲜事
你是否觉得记忆力比以前差
你是否觉得像现在这样活着毫无意义
你是否觉得你的处境已毫无希望
你是否觉得大多数人比你强得多
Lubben社会网络量表
30. 本量表的调查目的是了解您的社会隔离状况，认真阅读每个问题，根据您内心真实感受进行选择，每题只能选一项
  • 没有
  • 1个
  • 2个
  • 3-4个
  • 5-8个
  • ≥9个
您一个月至少能与几个家人/亲戚见面或联系?
您能和几个家人/亲戚放心地谈您的私事?
当您需要时，有几个家人/亲戚可以给您提供帮助?
您一个月至少能与几个朋友见面或联系?
您能和几个朋友放心地谈您的私事?
当您有需要时，有几个朋友可以给您提供帮助?
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