儿童生活质量量表PedsQL4.0
1. 您或您孩子所在的分组
请选择
2. 性别
男
女
3. 年龄
请选择
4. 请评估您的孩子在过去一个月中以下生理功能方面存在问题的程度
0表示从来没有问题
1表示几乎没有问题
2表示有时有问题
3表示经常有问题
4表示一直有问题
行走
跑步
参加主动的游戏或练习
举重物
洗澡
帮忙收拾他/她的玩具
感到疼痛
感到疲劳
5. 请评估您的孩子在过去一个月中以下情感功能方面存在问题的程度
0表示从来没有问题
1表示几乎没有问题
2表示有时有问题
3表示经常有问题
4表示一直有问题
感到害怕或恐惧
感到悲伤
感到气愤
睡眠困难
感到忧虑
6. 请评估您的孩子在过去一个月中以下社交功能方面存在问题的程度
0表示从来没有问题
1表示几乎没有问题
2表示有时有问题
3表示经常有问题
4表示一直有问题
与其他孩子一起玩
其他孩子不愿与他/她玩
被其他孩子戏弄
不能做同龄儿童能做的事情
在玩耍时跟上其他孩子
7. 请评估您的孩子在过去一个月中以下学校/幼儿园表现方面存在问题的程度
0表示从来没有问题
1表示几乎没有问题
2表示有时有问题
3表示经常有问题
4表示一直有问题
像同龄人一样参加同样的学校/幼儿园活动
因感到不适而没有去学校/幼儿园
因看病或住院而没有去学校/幼儿园
8. 请对以下生理功能相关项目进行评价
0表示从来没有问题
1表示几乎没有问题
2表示有时有问题
3表示经常有问题
4表示一直有问题
行走100米以上
跑步
参加体育运动或锻炼
举重物
自己洗澡或沐浴
做家务,例如收拾他/她的玩具
感到疼痛
感到疲劳
9. 请对以下情感功能相关项目进行评价
0表示从来没有问题
1表示几乎没有问题
2表示有时有问题
3表示经常有问题
4表示一直有问题
感到害怕或恐惧
感到悲伤
感到气愤
睡眠困难
担心有什么事将会发生在他/她身上
10. 请对以下社交功能相关项目进行评价
0表示从来没有问题
1表示几乎没有问题
2表示有时有问题
3表示经常有问题
4表示一直有问题
与其他孩子一起玩
其他孩子不愿与他/她做朋友
被其他孩子戏弄
不能做同龄儿童能做的事情
在玩耍时跟上其他孩子
11. 请对以下学校/幼儿园表现相关项目进行评价
0表示从来没有问题
1表示几乎没有问题
2表示有时有问题
3表示经常有问题
4表示一直有问题
上课时集中注意力
难以记住事情
完成学校/幼儿园的所有活动
因感到不适而没有去学校/幼儿园
因看病或住院而没有去学校/幼儿园
12. 请根据您孩子的情况选择对应的问题程度
从来没有问题
几乎没有问题
有时有问题
经常有问题
几乎一直有问题
步行超过100米对我来说困难
跑步对我来说困难
参加体育运动或锻炼对我来说困难
提重物对我来说困难
自己洗澡或沐浴对我来说困难
在家做家务对我来说困难
我感到疼痛
我感到疲劳
13. 请根据您孩子的情况选择对应的问题程度
从来没有问题
几乎没有问题
有时有问题
经常有问题
几乎一直有问题
我感到害怕或恐惧
我感到悲伤
我感到气愤
我睡眠困难
我担心有什么事将会发生在我身上
14. 请根据您孩子的情况选择对应的问题程度
从来没有问题
几乎没有问题
有时有问题
经常有问题
几乎一直有问题
我与其他孩子相处困难
其他孩子不愿与我做朋友
其他孩子取笑我
我不能做其他同龄儿童能做的事情
我在玩耍时难以跟上其他孩子
15. 请根据您孩子的情况选择对应的问题程度
从来没有问题
几乎没有问题
有时有问题
经常有问题
几乎一直有问题
上课时集中注意力
我难以记住事情
我难以跟上功课
我因生病而没有上学
我因看病或去医院而没有上学
16. 请选择各项目的问题程度
从来没有问题
几乎没有问题
有时有问题
经常有问题
一直有问题
步行超过100米对我来说困难
跑步对我来说困难
参加体育运动或锻炼对我来说困难
提重物对我来说困难
自己洗澡或沐浴我来说困难
在家做家务我来说困难
我感到疼痛
我感到疲劳
17. 请选择各项目的问题程度
从来没有问题
几乎没有问题
有时有问题
经常有问题
一直有问题
我感到害怕或恐惧
我感到悲伤
我感到气愤
我睡眠困难
我担心有什么事将会发生在我身上
18. 请选择各项目的问题程度
从来没有问题
几乎没有问题
有时有问题
经常有问题
一直有问题
我与其他少年相处困难
其他少年不愿与我做朋友
其他少年取笑我
我不能做其他同龄少年能做的事情
我很难跟上其他少年
19. 请选择各项目的问题程度
从来没有问题
几乎没有问题
有时有问题
经常有问题
一直有问题
上课时集中注意力
我难以记住事情
我难以跟上功课
我因生病而没有上学
我因看病或去医院而没有上学
20. 身高(cm)
21. 体重(kg)
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