日间化疗患者居家健康宣教健康知晓率调查问卷
尊敬的病友及家属：您好！为帮助您更好地应对治疗结束后可能出现的各种症状，提高生活质量，我们特开展此次调查。本问卷仅用于改善我们的健康教育工作，所有信息将严格保密。请您根据实际情况填写，衷心感谢您的支持与配合！
第一部分：基本信息
1.患者性别
男
女
2.患者年龄
30岁以下（不包含30岁)
30-40岁
40-50岁
50-60岁
60岁及以上
3.主要文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
4.本次治疗期间，您接收日间化疗健康教育的主要形式是
护士口头讲解
医生交代
观看视频/幻灯片
领取纸质宣传册
参加集体讲座
通过病友交流
其他
第二部分：症状管理知识知晓情况
5.您是否清楚化疗后居家饮食禁忌与营养原则（如清淡饮食、高蛋白摄入、避免生冷辛辣等）
完全清楚
大部分清楚
少部分清楚
完全不清楚
6.您是否掌握化疗后不良反应居家观察要点（如恶心呕吐、骨髓抑制、口腔溃疡、静脉穿刺部位异常等）
完全掌握
大部分掌握
少部分掌握
完全不掌握
7.您是否知晓居家用药规范（如服药时间、剂量、漏服处理、不良反应应对）
完全知晓
大部分知晓
少部分知晓
完全不知晓
8.您是否了解化疗后居家休息与活动注意事项（如休息时长、避免劳累、适度运动、预防感染）
完全了解
大部分了解
少部分了解
完全不了解
9.您是否清楚居家突发不适的应急处理方法及医院就诊流程、联系电话
完全清楚
大部分清楚
少部分清楚
完全不清楚
10.您是否掌握化疗后个人卫生与感染预防知识（如口腔护理、皮肤护理、避免去人群密集场所）
完全掌握
大部分掌握
少部分掌握
完全不掌握
第三部分：居家健康护理行为执行情况
11.您是否能按照宣教内容执行居家饮食管理
完全能
大部分能
偶尔能
完全不能
12.您是否能自我观察化疗不良反应症状
完全能
大部分能
偶尔能
完全不能
13.您是否能遵医嘱按时、按量服用居家药物
完全能
大部分能
偶尔能
完全不能
14.您是否能遵循居家休息、活动及感染预防要求
完全能
大部分能
偶尔能
完全不能
15.当出现上述异常症状时，您首先会怎么做
立即联系医院/主管医生
上网查询
日间护士随访我时，告知她我的异常症状
暂时观察，严重再去医院
其他
第四部分：健康教育接受效果与障碍
16.您认为医护人员讲解的内容，在理解和记忆上难度如何
很容易，都能记住
有一定难度，但大部分能懂
专业术语多，难以理解
信息量太大，记不住
讲解太快，没时间消化
17.在您看来，影响您掌握这些知识的主要困难是什么
自身文化程度或理解能力有限
讲解内容太专业，听不懂
当时身体不适，无法专心听
讲解时间太短或环境嘈杂
没有简单易读的纸质资料带回家
家属也未掌握，回家后无人提醒
觉得不重要，没有认真学
其他
第五部分：健康宣教需求与建议
18.您最希望获取哪类居家健康宣教内容
化疗不良反应精准护理
个性化饮食营养指导
居家用药详细指导
心理疏导与情绪调节
康复运动与日常护理
并发症预防与应急处理
19.您更倾向的健康宣教形式
简单易懂的图文手册
短视频/动画讲解
护士一对一上门/线上指导
集中科普讲座
微信语音/文字答疑
20.您对现有日间化疗居家健康宣教工作的意见或建议
请问您的姓名
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