河北省衡水市农村高龄老人居家养老服务问题调查研究问卷
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
80-84岁
85-89岁
90岁以上
3. 文化程度
文盲
小学
初中
高中及以上
4. 婚姻状况
在婚（有配偶）
丧偶
未婚/离异
5. 居住情况
与配偶同住
与子女同住
独居
与其他子女同住
与其他家属同住
6. 主要经济来源
养老金/高龄补贴
子女供养
个人积蓄
低保/救助
其他
7. 月均收入水平
1000以下
1000-2000
2000-3000
3000以上
8. 自理能力
完全自理
半自理（部分需协助）
完全不能自理
9. 本村居家养老服务主要依靠谁？
仅政府/村委会
政府+少量志愿者
政府+社会组织
多方共同参与
10. 您对目前村里提供的居家养老服务满意度
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
11. 您对目前村里提供的居家养老服务不满意的原因（可多选）
养老基础设施薄弱，硬件条件差
服务和自己实际需求不匹配
政府宣传不力、政策信息不知道
没有专业护理人员，服务质量低
只有政府单打独斗，社会没人参与
12. 您对现有提供服务的服务人员是否满意：
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
13. 您对提供服务的服务人员不满意的原因？（可多选）
服务人员数量少，没人上门服务
服务人员，不专业不懂护理
服务态度不好，责任心不强
人员经常更换，服务不连续
服务时间短，干活应付差事
上门次数太少，服务跟不上
14. 您对目前农村居家养老各项服务（助餐、助洁、护理、适老化改造等）的收费价格满意吗？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
15. 如果您对养老服务价格不满意，主要原因是？（可多选）
养老服务收费价格偏高，农村老人经济承受不起
服务价格高，但提供的养老服务质量差、不划算
政府养老补贴少，个人需要自付费用太多
收费标准不透明，乱收费、价格不统一
服务内容少、项目简单，不值这个收费价格
免费养老服务太少，大部分服务都要自己花钱
其他原因（请注明：
16. 对适老化改造设施的满意度
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
17. 您对适老化改造设施不满意，主要原因是（可多选）
没有定期新增养老适老设施
没有维修更换破损老化设施
没有定期常态化设施维护检修
缺少房屋及居住环境整体适老化改造
18. 您在享受过哪些服务（可多选）
上门看病/体检
康复护理
助餐送餐
生活照料（洗衣、打扫）
精神慰藉/聊天陪伴
紧急救助
日间照料
其他
19. 您享受过的居家养老护理、康复理疗、上门助浴等专项服务，每月个人自付总费用是？
0元（免费/补贴覆盖）
1-100元/月
101-300元/月
301-500元/月
500元以上/月
未享受过专项护理、康复服务
20. 您表达养老需求困难的原因有哪些？（可多选）
年龄大、听力差、说话不清楚
不好意思说、怕麻烦别人
不知道怎么说、不会表达
没人愿意听、没人问
身体不便、无法主动联系
其他
21. 您获取养老服务信息困难的原因有哪些？（可多选）
不会用手机、不会上网
村里宣传少、没人通知
信息听不懂、看不懂
信息渠道少、不知道去哪问
没人告诉、信息不透明
其他
22. 您家中接受过以下哪些居家适老化改造项目？（可多选）
卫生间/厕所安装安全扶手、抓杆
床边、走廊安装起身扶手、助力杆
地面防滑处理、铺设防滑垫
蹲便改坐便、加装坐便椅
浴室/厕所紧急呼叫铃、一键报警器
照明改造（加装感应灯、夜灯、提高亮度）
无障碍坡道、入户台阶改造
其他改造（请注明：）
以上均未接受过
23. 您认为在生活中最缺的设施是？（可多选）
适老化改造（扶手、防滑、无障碍）
医疗设施
活动场所
助餐、洗浴设施
其他
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