早期胃癌ESD术前患者临床流行病学调查问卷

尊敬的患者及家属朋友：
您好！本次调查仅用于临床科研分析，所有信息严格保密，不影响您的正常治疗。请您根据自身真实情况填写，感谢您的配合！
1. 您的姓名？
2. 您的性别？
3. 请输入您的出生日期：
4. 您的民族？
5. 您的文化程度？
6. 您的婚姻状况？
7. 您的职业？
8. 家庭月人均收入？
9. 联系电话：
10. 您的常住地址：
11. 既往是否有高血压病史？
12. 既往是否有糖尿病病史？
13. 既往是否有冠心病病史？
14. 既往是否有脑血管病病史？
15. 既往是否有慢性肝病史？
16. 既往是否有慢性肾病史？
17. 既往是否有免疫性疾病史？
18. 既往是否有慢性肺病史？
19. 既往是否有慢性胃病史？
20. 是否有其他部位肿瘤病史？
21. 月经初潮年龄（女性填写）
22. 月经周期多少天？（女性填写）
23. 每次经期多少天？（女性填写）
24. 是否已绝经？（女性填写）
25. 怀孕几次？（女性填写）
26. 几个孩子？
27. 是否长期服用避孕药？
28. 是否吸烟？
29. 吸烟多少年？
30. 每天吸多少支烟？
31. 戒烟多少年了？
32. 是否饮酒？
33. 饮酒种类？
34. 每日饮酒量？
35. 饮食口味？
36. 腌制食品（咸菜/腊肉/咸鱼/泡菜）：
37. 烧烤/油炸食品？
38. 辛辣刺激食物？
39. 烫食/热饮（＞65°C）？
40. 三餐是否规律？
41. 是否吃早餐？
42. 是否吃夜宵？
43. 每天饮水量？
44. 是否喝茶？
45. 喝茶的种类？
46. 是否熬夜？
47. 精神压力？
48. 失眠质量？
49. 既往是否确诊过幽门螺杆菌感染？
50. 确诊的方式？
51. 是否接受过根除幽门螺杆菌的治疗？
52. 此前幽门螺杆菌根除的次数？
53. 最近一次根除幽门螺杆菌是什么时候？
54. 是否复查确认根除成功？
55. 家中是否有其他人感染幽门螺杆菌？
56. 共同居住成员是否有幽门螺杆菌感染者？
57. 共同居住人是否已根除幽门螺杆菌治疗？
58. 直系亲属（父母/子女/兄弟姐妹）是否有肿瘤病史？
59. 是否有胃癌家族史？
60. 患胃癌的亲属：
61. 食管癌/肝癌/结直肠癌等消化道肿瘤家族史？
62. 既往曾用过哪些抗生素？
63. 是否有药物过敏史？
64. 近1个月内是否用过抗生素？
65. 本次生病的主要症状有哪些？
66. 本次生病症状持续时间？
67. 胃镜检查是否在本院做的？
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