社区2型糖尿病老年患者自我管理现状及影响因素调查问卷

尊敬的居民朋友:您好!我们是重庆财经学院的学生,正在做一项关于糖尿病自我管理的调查,目的是帮助社区更好地服务像您一样的糖友。本问卷匿名填写,所有信息仅用于学术研究,不会泄露您的个人信息。填写大约需要 10-15分钟,感谢您的支持与配合。
1. 您的年龄
2. 您的性别
3. 您的文化程度
4. 您目前的月收入大约
5. 您确诊糖尿病的年限
6. 除了糖尿病,您是否还有以下慢性病
7. 您是否签约了家庭医生
8. 过去3个月,家庭医生或社区医生平均每月上门或电话随访几次
第二部分:糖尿病日常管理行为(SDSCA简化版)请回忆过去7天里,您做过下面这些事情的天数。
9. 糖尿病日常管理行为
  • 0天
  • 1天
  • 2天
  • 3天
  • 4天
  • 5天
  • 6天
  • 7天
按照糖尿病要求控制饭量、少吃甜食或油腻食物
每天坚持清淡饮食,注意吃蔬菜
专门运动(如散步、打太极、做操)至少30分钟
按医生要求吃药或打胰岛素
自己测血糖
检查双脚皮肤、脚趾缝或鞋子是否合适
身上带着糖、饼干或能应对低血糖的东西
第三部分:社会支持与家庭参与(SSRS简化版)
10. 您生病时,家人会主动关心或帮助您吗
11. 您遇到困难时,能靠亲友帮忙吗
12. 社区医生或护士会主动提醒您监测血糖或复查吗
13. 您愿意主动向医生或家人求助吗
14. 家里有人陪您一起管理糖尿病(如提醒用药、一起运动等)吗
第四部分:糖尿病知识(请判断对错)
15. 糖尿病知识判断
  • 不确定
得了糖尿病,需要长期控制饮食
规律运动可以帮助降低血糖
即使身体没有不舒服,也应该按时吃药
脚上出现小伤口不用管,自己会好
空腹血糖和饭后血糖都很重要
血糖控制得越低越好
第五部分:自我效能(您对自己的信心)请根据您的真实情况,选择最符合的选项。
16. 自我效能评估
  • 完全没信心
  • 比较没信心
  • 一般
  • 比较有信心
  • 非常有信心
即使家务或事情再多,我也能按时吃药
即使天气不好,我也能想办法活动一下
即使家里人做饭比较油,我也能尽量控制自己少吃
即使没人提醒,我也能主动测血糖
我有信心长期坚持管好自己的糖尿病
第六部分:健康信念
17. 健康信念评估
  • 完全不同意
  • 不太同意
  • 一般
  • 比较同意
  • 非常同意
我觉得糖尿病如果控制不好,后果会很严重
我觉得自己得糖尿病的可能性比同龄人大
我相信按医生说的做,糖尿病是可以控制好的
我觉得按糖尿病要求吃饭、运动太难了
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