社区2型糖尿病老年患者自我管理现状及影响因素调查问卷
尊敬的居民朋友:您好!我们是重庆财经学院的学生,正在做一项关于糖尿病自我管理的调查,目的是帮助社区更好地服务像您一样的糖友。本问卷匿名填写,所有信息仅用于学术研究,不会泄露您的个人信息。填写大约需要 10-15分钟,感谢您的支持与配合。
1. 您的年龄
65~69岁
70~74岁
75~79岁
80岁及以上
2. 您的性别
男
女
3. 您的文化程度
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
4. 您目前的月收入大约
1000元以下
1000~2000元
2001~3000元
3001~4000元
4000元以上
5. 您确诊糖尿病的年限
<5年
5~10年
10~15年
>15年
6. 除了糖尿病,您是否还有以下慢性病
高血压
高血脂
心脏病
关节炎
慢阻肺/哮喘
无其他慢性病
7. 您是否签约了家庭医生
已签约
未签约
8. 过去3个月,家庭医生或社区医生平均每月上门或电话随访几次
0次
1次
2次
3次及以上
第二部分:糖尿病日常管理行为(SDSCA简化版)请回忆过去7天里,您做过下面这些事情的天数。
9. 糖尿病日常管理行为
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
按照糖尿病要求控制饭量、少吃甜食或油腻食物
每天坚持清淡饮食,注意吃蔬菜
专门运动(如散步、打太极、做操)至少30分钟
按医生要求吃药或打胰岛素
自己测血糖
检查双脚皮肤、脚趾缝或鞋子是否合适
身上带着糖、饼干或能应对低血糖的东西
第三部分:社会支持与家庭参与(SSRS简化版)
10. 您生病时,家人会主动关心或帮助您吗
从不
偶尔
有时
经常
总是
11. 您遇到困难时,能靠亲友帮忙吗
从不
偶尔
有时
经常
总是
12. 社区医生或护士会主动提醒您监测血糖或复查吗
从不
偶尔
有时
经常
总是
13. 您愿意主动向医生或家人求助吗
很不愿意
不太愿意
一般
比较愿意
非常愿意
14. 家里有人陪您一起管理糖尿病(如提醒用药、一起运动等)吗
没有人
老伴
子女
其他亲友
护工/保姆
第四部分:糖尿病知识(请判断对错)
15. 糖尿病知识判断
对
错
不确定
得了糖尿病,需要长期控制饮食
规律运动可以帮助降低血糖
即使身体没有不舒服,也应该按时吃药
脚上出现小伤口不用管,自己会好
空腹血糖和饭后血糖都很重要
血糖控制得越低越好
第五部分:自我效能(您对自己的信心)请根据您的真实情况,选择最符合的选项。
16. 自我效能评估
完全没信心
比较没信心
一般
比较有信心
非常有信心
即使家务或事情再多,我也能按时吃药
即使天气不好,我也能想办法活动一下
即使家里人做饭比较油,我也能尽量控制自己少吃
即使没人提醒,我也能主动测血糖
我有信心长期坚持管好自己的糖尿病
第六部分:健康信念
17. 健康信念评估
完全不同意
不太同意
一般
比较同意
非常同意
我觉得糖尿病如果控制不好,后果会很严重
我觉得自己得糖尿病的可能性比同龄人大
我相信按医生说的做,糖尿病是可以控制好的
我觉得按糖尿病要求吃饭、运动太难了
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