一般情况调查表
您好!感谢您参与本次调查。本问卷旨在收集您的基本情况信息,所有数据将严格保密,仅用于研究目的。请您根据实际情况如实填写。
1. 评估日期
2. 姓名
3. 性别
男
女
4. 年龄
5. 居住地
6. 身高
7. 体重
8. 民族
汉
维
回
蒙
其它
9. 利手
左利手
右利手
10. 职业
农民
工人/服务员
专业技术人员/行政管理干部
个体户/临时工
无业/失业
学生
家庭妇女
其他
11. 受教育水平
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
12. 婚姻状况
未婚
已婚
分居
离婚
丧偶
其他
生活方式
13. 吸烟史
无
有
14. 饮酒史
无
有
15. 既往是否曾诊断创伤后应激障碍及接受过相关治疗
是
否
16. 此次受到创伤事件的类型
车祸
火灾
亲人亡故
其它
17. 创伤事件发生的时间
关闭
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