斜土街道居民口腔健康与社区卫生服务需求调查问卷

尊敬的居民：
您好！我们是斜土街道社区卫生服务中心口腔科。为了解本街道居民的口腔健康状况与服务需求，以便我们提供更精准、便捷的医疗服务，特开展本次问卷调查。本问卷实行匿名填写，大约需要10-15分钟。所有信息将被严格保密，分析结果仅用于整体服务改善。您的参与对我们至关重要，感谢您的支持与配合！
重要提示：本问卷内容不构成医疗建议。如您有具体口腔健康问题，请咨询专业医生。
第一部分：基本信息（请在对应选项打“√”）
1. 您的性别：
2. 您的年龄段：
3. 您的最高学历：
4. 您是否为本市基本医疗保险参保人员：
5. 您是否患有以下慢性疾病？
6. 您通常通过哪些途径了解社区医院口腔科信息？

第二部分：口腔健康认知与行为（请在对应选项打“√”）
7. 如果遇到刷牙时牙龈出血，您通常会怎么做？
8. 关于使用含氟牙膏预防蛀牙，您认同以下哪些看法？（单选）
9. 对于以下关于洗牙（洁牙）的说法，您认为哪些是正确的？
10. 您对使用牙线/牙缝刷清洁牙缝的看法是？
11. 您认为口腔健康与全身健康（如糖尿病、心血管疾病等）可能存在怎样的关联？（单选）
12. 关于牙周病（如牙龈炎、牙周炎），以下哪些说法是正确的？
13.关于蛀牙（龋齿）的最直接原因，您认为以下哪项最准确？（单选题）
14. 您通常什么时候换牙刷？（单选）
15. 您过去一年内洗过几次牙？（单选）
16. 您平时是否有使用含氟牙膏的习惯？（单选）
17. 您最近一次进行口腔检查是什么时候？（单选）
18. 您每天平均刷牙的次数是？（单选）
19. 您最近一次去看牙医的主要原因是？（单选）
20. 如果您出现牙痛问题，您可能会怎么做？（单选）
第三部分：口腔功能评估（请在对应选项打“√”）
以下问题旨在了解口腔功能的一般状况，不代表医疗诊断。
21. 您感觉比半年前更难吃坚硬的食物（如花生米、小核桃）吗？
22. 您现在能够不费力地咀嚼硬食物，如花生米或腌萝卜吗？
23. 您曾经被茶水、菜汤或口水呛到过吗？
24. 您是否使用假牙（包括局部和全口假牙）？
25. 您是否经常感到口干？
26. 您外出的频率是否比半年前减少？
27. 您是否保持每年至少看一次牙医（包括检查或治疗）？
第四部分：服务需求与满意度（请在对应选项打“√”）
28. 您是否知道本社区（或附近）的社区卫生服务中心提供口腔科服务？
29. 您是否知道本社区（或附近）的社区卫生服务中心口腔科目前能提供什么服务？（多选）
30. 过去一年内，您来社区口腔科就诊的次数是？
31. 对于常见口腔问题（如牙痛、补牙、洗牙等），您通常会首选哪种类型的医疗机构就诊？（单选）
32.您不首选社区卫生服务中心口腔科的主要原因是什么？
33.您希望本社区（或附近）的社区卫生服务中心的口腔科提供哪些服务？请表达您的需求程度。

  • 非常需要
  • 需要
  • 一般
  • 不需要
龋病充填（补牙）
根管治疗（杀神经）
洁治（洁牙/洗牙/牙周基础治疗）
拔牙
可摘义齿修复（镶活动假牙）
固定义齿修复（镶固定假牙）
儿童龋齿预防（涂氟、窝沟封闭）
口腔健康教育与咨询（讲座、一对一咨询）
儿童早期矫治
口腔种植
牙周手术
前牙美学修复、贴面
34. 总体而言，您对我中心口腔科服务的满意度是？
35. 您更希望我们以何种方式提供口腔健康服务？（可多选）
36.请您对本社区口腔科以下方面进行评价：
  • 很满意
  • 满意
  • 一般
  • 不满意
  • 非常不满意
就诊环境（干净、舒适、安全）
预约流程与等候时间
医护人员的服务态度
医生解释病情的清晰度与耐心
治疗操作过程中的轻柔度
诊疗费用的合理性与透明度
37. 您认为我们最需要在以下哪三个方面进行改进？（请）
38. 您还有其他具体的意见或建议吗？请自由填写：
（请勿在此填写您的姓名、住址、电话等个人身份信息）
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