痤疮患者初次评估记录表

十分感谢您抽出时间，请根据您的自身情况如实填写，不留空，最终结果仅作为学术研究，不会外泄您的个人资料，多谢合作!
1. 您的姓名：_________ 门诊号(不清楚可询问工作人员)：___
您的电话：____________
您的性别是:
您的年龄是            岁？（填空题）
4. 您的体重是：_____ kg ；身高是：_________cm
您的婚姻状况是:
您的民族是:
您的职业是:
您食用的饮用水属于
痤疮(痘痘)发病年龄是 岁？
10. 迄今病程：______年___月

皮疹(痤疮痘痘)发作情况:
药物过敏史
目前是否有伴发的其他系统疾病:
伴有其他            疾病
既往治疗
有既往治疗，是_______
清洗情况：面部清洁每日_____次
是否使用洗面奶
是否喜欢吃煎炸、香口的食物或辛辣刺激的食物或甜品
20. 一般睡觉时间：_________    一天睡眠时间：___小时

睡眠状况
是否正在使用药物治疗
正在使用的药物
               痤疮患者生活质量调查(Qol-Acne)
这份问卷调查的目的是度量在过去一个星期内所发生的事件，包括自我感知、情感功能与社会功能三个部分，请根据您的个人感受如实填写，多谢合作！
是否由于痤疮，使你经常感到注意力不能集中
是否由于痤疮，使你经常感到尴尬、压抑或易发怒
对你目前皮肤外观状况的感觉
痤疮对你的自信心产生多大不良影响
对于每天花许多时间来清洗和处理痤疮，是否使你感到厌烦
是否对痤疮影响容貌改变而不满意
是否担心痤疮的长期影响
是否担心痤疮药物的疗效
由于痤疮，你是否刻意避免在公共场所的活动
是否由于痤疮，妨碍了你日常的社交休闲
由于痤疮，对你日常的学习和工作的影响有多大
由于痤疮，对你日常的运动和锻炼的影响有多大
痤疮对你与亲戚、朋友相处造成多大影响
痤疮对你与异性相处产生多大影响
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