消化道肿瘤患者一般资料问卷

尊敬的参与者：

您好！本问卷用于收集您的一般资料与疾病相关信息，仅用于本次学术研究，所有信息严格保密、仅作统计分析使用，恳请您如实填写，感谢您的配合！

1. 您的性别：

男女

2. 您的年龄

＜3030～4041～5051～6061～7071～80＞80

3. 您的文化程度

小学及以下初中高中/中专大专本科及以上

4. 婚姻状况

未婚已婚离异丧偶

5. 月收入（元）

＜30003000-50005001-8000＞8000

6. 标题

在职退休无业/失业务农其他

7. 医疗费用支付类型

城镇职工医保城乡居民医保商业保险自费其他

8. 肿瘤类型

食管癌胃癌结直肠癌其他

9. 肿瘤分期

Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期

10. 目前主要治疗方式

手术化疗放疗靶向治疗免疫治疗未治疗其他

11. 是否存在消化道狭窄/梗阻

是否

12. 是否佩戴义齿

是否

13. 是否存在气短症状

是否

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