农村老年人群用药安全调查问卷
关于农村老年人用药情况的调查研究,旨在了解老年人群在用药过程中的实际情况与需求,以便为改善农村药学服务提供科学依据。本次调查采用匿名方式,所有信息仅用于学术研究。请在您认为最符合实际情况的选项上选择,或在指定位置填写具体内容。
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
3. 您的文化程度
小学及以下
初中
高中及以上
4. 您的婚姻状况
有配偶
丧偶
其他
5. 其他婚姻状况请注明
6. 您目前每日服用的药物种类
无
1-2种
3-4种
5种及以上
7. 您的用药频率
每日规律服药
按需服用(有症状时服用)
偶尔服用
8. 您主要因何种疾病用药
高血压
糖尿病
心血管疾病
关节炎
其他
9. 其他疾病请注明
10. 您是否使用中药(包括中成药、草药)
是
否
11. 您的药品主要通过哪种渠道获取
村卫生室
乡镇卫生院
县级及以上医院
自行到药店购买
其他
12. 其他药品获取渠道请注明
13. 您的药品储存方式
原包装保存
集中放在药盒/药箱中
随意放置
其他
14. 其他药品储存方式请注明
15. 您的药品主要存放在哪个位置
卧室
厨房
客厅
其他
16. 其他药品存放位置请注明
17. 您获取用药知识的主要渠道
村医指导
家人告知
电视/广播
同村居民交流
宣传资料
其他
18. 其他用药知识获取渠道请注明
19. 您对获取的用药知识理解程度
完全理解
基本理解
部分理解
难以理解
20. 遇到用药疑问时,您通常如何解决
咨询村医
询问家人
自行查阅说明书
忽略不处理
其他
21. 其他解决用药疑问方式请注明
22. 您是否有过自行增减用药剂量的情况
经常
偶尔
从未
23. 您是否在未咨询医生的情况下擅自更换药物
经常
偶尔
从未
24. 您是否有错过服药或服错药物的情况
经常
偶尔
从未
25. 您是否会严格按照医嘱完成整个用药疗程
总是
偶尔中断
经常中断
从未按疗程服用
26. 您是否了解所服药物的不良反应及应对方法
非常了解
基本了解
不太了解
完全不了解
27. 您是否清楚同时服用多种药物可能存在的相互作用
非常清楚
基本清楚
不太清楚
完全不清楚
28. 您在取药时是否能得到医务人员的用药指导(如用法用量、注意事项等)
每次都能
偶尔能
从未得到
29. 您所在的村卫生室/乡镇卫生院是否有专业药师提供用药咨询
有
没有
不清楚
30. 您在用药过程中遇到的主要困难或问题
31. 对于改善农村老年人用药安全,您有哪些建议
关闭
更多问卷
复制此问卷