基层医院慢性病患者自我管理效能及需求的现状调查
一般资料调查表
1. 性别
男
女
2. 年龄
＜60岁
≥60岁
3. 民族
汉族
其他
4. 文化程度
初中及以下
高中或中专
专科及以上
5.
受调查者来源
门诊
住院
院外
6. 常住地
城市
农村
7.
工作状态
在职
退休/离休
其他
8.
婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离婚
9.
有无子女
无
独居
1
2
3及以上
10. 家庭月收入
小于3000元
3000～5000 元
大于 5000 元
11.
照顾方式
自我照顾
配偶照顾
子女照顾
其他
12.
病种分类
非共病（1 种）
共病（2 种及以上）
13.
确诊慢性病的年限
小于 3 年
3-6 年
7-10 年
10-20 年
大于 20 年
14.
经常吸烟情况
从来没有吸烟
曾经吸过,目前已戒烟
是,目前还在吸
15.
经常饮酒情况
从来没有经常饮酒
曾经有,目前已戒酒
是,目前还经常饮酒
16.
口服药物种类数
≤1 种
2 种
3 种
4 种
≥5 种
17.
近 1 年因慢性病住院的次数
0 次
1 次
≥2 次
18.
是否接受过健康教育
否
是
慢性病管理自我效能表（C-SEMCD）
19. 1.您有多大信心，不让所患疾病引起的疲劳影响您的生活和工作?
毫无自信
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全有信心
20. 2.您有多大信心，不让所患疾病引起的疼痛影响您的生活和工作？
毫无自信
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全有信心
21. 3.您有多大信心，不让所患疾病引起的情绪困扰(如情绪低落、烦躁、焦虑、抑郁等)影响您的生活和工作？
毫无自信
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全有信心
22. 4.您有多大信心，不让其他症状（如麻木、皮肤瘙痒、心悸、气短、咳嗽等）或者健康问题影响您的生活和工作？
毫无自信
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全有信心
23. 5.您有多大信心，通过各种保健任务（如定期体检等)和活动管理好疾病，以减少计划外就医次数？
毫无自信
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全有信心
24. 6.您有多大信心，不仅能遵医嘱服药，还采取其他行为（如饮食管理、 戒烟、限酒、社交、娱乐等）来降低疾病对日常生活的影响？
毫无自信
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全有信心
慢性病人自我管理行为量表
饮食习惯
25. 1.一日三餐是否规律
从未做到
1
2
3
4
5
按时做到
26. 2.饮食清淡规律
从未做到
1
2
3
4
5
按时做到
27. 3.科学分配早中晚餐比例
从未做到
1
2
3
4
5
按时做到
28. 4.每天注重不同种类的食物搭配
从未做到
1
2
3
4
5
按时做到
运动管理
29. 5.每周坚持至少3次体育锻炼，每次时间不少于30分钟
从未做到
1
2
3
4
5
按时做到
30. 6.在适度的活动方面：如移动桌子，扫地，打太极等，限制的程度如何
从未做到
1
2
3
4
5
按时做到
31. 7.根据自身情况或专业人员建议选择运动项目，运动时间和强度
从未做到
1
2
3
4
5
按时做到
32. 8.在重体力活动：如跑步，举重，参加剧烈运动等，限制的程度如何
从未做到
1
2
3
4
5
按时做到
药物依从性
33. 9.您了解自己所服用的慢性病相关药物的用法，用量，作用，副作用及注意事项吗
从来不
1
2
3
4
5
总是
34. 10.你能从医护人员的建议正确使用治疗药物吗（按时，按剂量，按疗程）
从来不
1
2
3
4
5
总是
35. 11.当疾病症状控制良好，您仍能按要求服药吗
从来不
1
2
3
4
5
总是
36. 12.您能够及时发现治疗所患疾病相关药物的不良反应吗
从来不
1
2
3
4
5
总是
情绪管理
37. 13.您经常因疾病而担心忧虑吗
从来不
1
2
3
4
5
总是
38. 14.您情绪低落时，会鼓励自己振作起来吗
从来不
1
2
3
4
5
总是
39. 15.您情绪低落时，会找家人或朋友进行诉说吗
从来不
1
2
3
4
5
总是
40. 16.“当您觉得自己是家人的负担时”，会想着努力进行改变吗
从来不
1
2
3
4
5
总是
家庭社会支持
41. 17.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友
没有
1
2
3
4
5
6个及以上
42. 18.在你生病或遇到困难是，家人或朋友给予的支持
没有
1
2
3
4
5
全部
43. 19.您认同家人、朋友在自我管理疾病方面起到的作用
没有影响
1
2
3
4
5
完全影响
44. 20.您和家庭成员、朋友之间的关系
非常差
1
2
3
4
5
非常好
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