社区慢性病患者健康管理状况调查问卷
您是否患有以下几种慢性病?
高血压
2型糖尿病
冠心病
脑卒中
慢性阻塞性肺疾病
其他慢性病
无
社区慢性病患者健康管理现状及其影响因素调查问卷
男
女
2. 年龄:
18~35岁（青年）
36~59岁（壮年）
60~74岁（中老年）
≥75岁（老年）
3. 文化程度:
小学及以下
初中
高中及以上
4. 婚姻状况:
已婚（有稳定家庭陪伴）
未婚/离异/丧偶
5. 个人月均收入:
<2000元
2000~5000元
>5000元
无固定收入
6. 所患慢性病类型（可多选）:
高血压
2型糖尿病
冠心病
脑卒中
慢性阻塞性肺疾病
其他慢性病
7. 患病病程:
6个月~5年
6~10年
11~20年
>20年
8. 是否合并慢性病相关并发症（糖尿病足，肺心病等）:
是
否
第二部分 健康管理核心维度调查
维度一：社区服务可及性
完全不符合1 不太符合2 一般3 比较符合4 完全符合5
1. 我家到社区卫生服务中心/站距离近，前往就诊、接受服务方便
1
2
3
4
5
2. 社区已为我建立完整的慢性病健康档案，实现一人一档管理
1
2
3
4
5
3. 社区可免费为我提供血压/血糖监测、基础体检等慢性病相关服务
1
2
3
4
5
4. 社区慢性病健康管理服务的挂号、随访、咨询流程简单便捷
1
2
3
4
5
维度二:患者健康认知 完全不符合1 不太符合2 一般3 比较符合4 完全符合5
1. 我清楚了解所患慢性病的发病原因、潜在危害与并发症风险
1
2
3
4
5
2. 我能准确理解所服药物的用法用量、禁忌与不良反应，不盲目用药
1
2
3
4
5
3. 我能正确辨别健康信息的真伪，不会轻信非正规渠道的防病治病传言
1
2
3
4
5
4. 我熟练掌握自身病情的日常监测方法、标准与频率
1
2
3
4
5
5. 我能主动通过正规渠道学习慢性病健康管理相关知识
1
2
3
4
5
维度三:社会环境支持 完全不符合1 不太符合2 一般3 比较符合4 完全符合5
1. 家人会日常提醒我按时用药、规律饮食与运动，监督我的健康行为
1
2
3
4
5
2. 家人能给予我心理陪伴与鼓励，缓解我因患病产生的负面情绪
1
2
3
4
5
3. 我清楚了解慢性病医保报销、社区免费健康服务、相关补贴等政策
1
2
3
4
5
4. 邻里之间会互相交流慢性病管理经验、提醒参与社区健康服务
1
2
3
4
5
维度四 健康行为依从性 完全不符合1 不太符合2 一般3 比较符合4 完全符合5
1.我严格遵医嘱，按时按量服药，从不擅自停药减药或者换药
1
2
3
4
5
2. 我能长期坚持低盐、低脂、低糖等符合病情要求的饮食习惯
1
2
3
4
5
3. 我每周坚持规律运动，达到慢性病管理推荐的运动标准
1
2
3
4
5
4. 我能按要求定期监测并记录血压/血糖等病情相关指标
1
2
3
4
5
5. 我能按时配合社区完成随访、体检、健康宣教等管理服务
1
2
3
4
5
第三部分 社区健康服务专项调查
1. 您平均每月接受社区慢性病专项健康服务（随访、用药指导、健康宣教、病情监测等）的频次:
<1次/月
1~2次/月
3~4次/月
>4次/月
2. 您对社区慢性病健康服务的专业度与实用性评价:
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
3. 您对社区医护人员的服务态度、沟通指导能力评价:
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
第四部分 健康管理效果结局评价
1. 您对自身当前慢性病健康管理的整体效果评价:
很差（不合格）
较差（不合格）
一般
较好（合格）
很好（合格）
2. 您对社区慢性病健康管理工作的总体满意度:
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
再次衷心感谢您的支持与配合！祝您身体健康、生活顺遂！
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